Это стоит почитать

[ИринаИрина]

да. легко!!! Блиииииин....всегда подозревала что-то такое!!!

[V. Fedenko]

Вас раздражают окружающие, вы мучаетесь бессонницей или не способны побороть внезапно возникшую апатию? Иногда с такими временными трудностями можно справиться своими силами или с помощью психолога. Но что если проходит неделя, месяц, полгода, а лучше не становится? Возможно, вам придется подключать «тяжелую артиллерию» в лице психотерапевта. Это врач-психиатр, который прошел дополнительную специализацию по психотерапии. Как понять, что вам нужен именно такой специалист, рассказывает Мария Меркулова.

Признак № 1. Резко изменившийся образ жизни и режим дня. Подобные метаморфозы замечаете не только вы, но и родственники, друзья, соседи. Например, вы были очень активным, вели здоровый образ жизни, много общались с людьми и вдруг стали замкнутым, не выходите из дома, вам неважно, что есть и носить и т. д. Может быть и другая трансформация: человек был уравновешенным, а стал взрывным и чуть ли не с пеной у рта доказывает свою правоту каждому встречному.

Признак № 2. Длительная апатия — вам ничего не хочется, вы равнодушны к происходящим событиям. Замечу, что с этим состоянием работают и психологи, и психотерапевты. Но если оно продолжается больше двух месяцев, конечно, вам нужно идти к последнему.

Признак № 3. Вас преследуют навязчивые мысли, иногда даже кажется, что ими кто-то управляет. Речь идет о невозможности переключить внимание с волнующей темы на что-то другое. Обычно в таких случаях мысли посвящены каким-то глобальным вопросам, например, спасению мира и человечества.

На сколько лет вы себя чувствуете? От этого зависит ваше будущее
Признак № 4. Кажется, что кто-то следит за вами или преследует. Важно, что это состояние появляется без каких-либо объективных причин. Например, если вы везете большую сумму денег от продажи квартиры, действительно может возникнуть чувство страха, опасения, но в данном случае его истоки понятны, их легко устранить. Хуже, когда вы не знаете, почему подобные чувства вас посещают.

Признак № 5. Есть ощущение, что окружение (родные, соседи, друзья) настроены против вас или даже готовят какой-то заговор. Иногда подозрения могут оказаться правдой, в жизни бывает всякое. Но чтобы понять, где реальность, а где вымысел, лучше обратиться к психотерапевту.

Признак № 6. Мысли о суициде. Замечу, что поводом для обращения к специалисту должна стать совокупность нескольких признаков одновременно. Допустим, у вас наблюдается резкая смена образа жизни, вы плохо спите и едите. И все это длится больше двух месяцев. Но в случае с появлением суицидальных мыслей иная история. Уже одного этого признака достаточно для того, чтобы пойти к психотерапевту.

Признак № 7. Вы слышите посторонние голоса, звуки, неожиданно видите различные образы, например, узор на обоях кажется гигантской жабой, галстук на спинке стула — ползущей змеей. Речь не обязательно идет о шизофрении и каких-то сложных заболеваниях — людям с чувствительной нервной системой в состоянии перенапряжения также могут слышаться какие-то посторонние звуки и голоса.

Кажется, что это довольно очевидный признак, чтобы обратиться к психотерапевту, но многие его игнорируют или даже заглушают алкоголем.

Признак № 8. Вспышки внезапной и необоснованной агрессии. Еще ничего не произошло, но вас уже все бесит, окружающие люди выводят вас из себя. Кто-то переживает это состояние внутри, а кто-то демонстрирует вовне.

Признак № 9. Резкое недовольство своей внешностью без объективных на то причин. Есть такие дефекты, которые действительно нужно поправлять с помощью хирургического вмешательства. Но когда человек сам в один прекрасный день решает, что должен лечь под нож из-за какого-то надуманного недостатка, не имея при этом показаний к операции, — это нездоровое поведение.

Признак № 10. Вы считаете, что болеете неизлечимой болезнью. И хотя все анализы и консультации врача говорят об обратном, переубедить вас невозможно.
Есть и другое проявление: вы испытываете тянущие, ноющие боли, давление, жжение в разных частях тела. Анализы — в норме, а истоки болезненного состояния неясны ни вам, ни врачу.

Признак № 11. Открыв глаза утром, вы не ориентируетесь, где находитесь, какой сегодня день и что происходит вокруг. Вам сложно собраться с мыслями.

Признак № 12. Вы забываете какие-то важные события из своей жизни и ближайшего прошлого. Допустим, друг утверждает, что вы договорились с ним встретиться, но вы не понимаете, о чем вообще идет речь. Это похоже на провалы в памяти.

Признак № 13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Вы снимаете таким образом стресс, и это мешает жить и работать. Помните главного героя фильма «Духless»? Здесь очень похожая ситуация.

Признак № 14. Пропал аппетит, вы часто забываете поесть, либо возникает обратная реакция — вы едите все без разбора и не можете остановиться. Пищевое поведение — один из лучших индикаторов психологического состояния человека.

Признак № 15. В вашей жизни появились новые странные увлечения чем-то сверхъестественным, магией, религией, психологическими тренингами. Приведу яркий пример: еще пару месяцев назад вы были атеистом, и вдруг решаете резко уверовать в бога, начинаете ходить в церковь как на работу и каждому встречному пытаетесь навязать свой образ жизни.

Признак № 16. Резкие изменения голоса, мимики, жестов. Подобные вещи чаще всего замечают окружающие люди. Но и самому их тоже можно отследить при желании.

Признак № 17. Рассеянное внимание. Вы забываете закрыть дверь, выключить утюг, выключить свет и т. д.

Признак № 18. Вас мучают кошмары или какие-то повторяющиеся фантастические сны. Утром вы их прекрасно помните во всех деталях, и они вас пугают. Также не очень хороший знак — бессонница.

Признак № 19. Появилось ощущение, что вы человек исключительный, пришедший в этот мир донести людям какую-то истину, важное знание, вы видите и знаете больше других. Обычно таким людям необязательно спасать все человечество, они могут «спасать» друга, ребенка и т. д. Им интереснее заниматься чужой жизнью, чем жить своей.

Признак № 20. Вы не готовы идти к специалисту, хотя замечаете за собой некоторые из перечисленных признаков. Здоровая личность отличается от нездоровой наличием критики к своему состоянию: есть проблемы — иду к врачу, психологу, психотерапевту. Но если возникли серьёзные отклонения, часто человек до последнего думает, что все в порядке и ему не нужна помощь.

Источник текста: news.mail.ru

Комментарий: в большинстве этих случаев надо обращаться к психиатру, а не к психологу.

[V. Fedenko]

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева

По данным Международной диабетической федерации, в 2015 г. в мире было 415 млн взрослых больных сахарным диабетом (СД), причем более 90% из них составляли пациенты с СД 2 типа [1]. Около половины больных не знают о своем диагнозе. Прог нозируется, что к 2040 г. каждый десятый взрослый человек на Земле будет болен СД [1]. В Российской Федерации с 2000 по 2016 г. число зарегистрированных больных СД выросло более чем в 2 раза и достигло 4,3 млн человек, или 3% населения. Большинство из них (92%) составляли пациенты с СД 2 типа, в то время как доля больных СД 1 типа и другими типами СД равнялась 6% и 2%, соответственно [2]. Однако истинная распространенность СД 2 типа в нашей стране значительно превышает официальные показатели. Недавно во всероссийском эпидемиологическом исследовании NATION было показано, что среди взрослых в возрасте 20–79 лет СД 2 типа страдают 5,4% населения, при этом 54% не знают о своем заболевании. У 19,3% обследованных выявлены предиабет или высокий риск развития СД 2 типа [3]. Если экстраполировать полученные данные на все население, то можно сделать вывод, что в нашей стране СД 2 типа страдают не менее 6,5 млн взрослых людей, а предиабетом – не менее 25 млн.

Быстрое увеличение количества пациентов с СД 2 типа за последние десятилетия связывают с ростом продолжительности жизни и старением населения, урбанизацией, употреблением продуктов быстрого питания и снижением физической активности.

Критерии диагноза сахарного диабета 2 типа
СД 2 типа развивается постепенно и характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением у большинства больных зрелого и пожилого возраста. В связи с этим диагноз нередко устанавливают поздно, когда у пациента уже имеются тяжелые сосудистые или инфекционные осложнения, в том числе диабетическая ретинопатия, нефропатия, трофические незаживающие язвы на ногах, коронарная болезнь сердца. Развитие кетоацидоза при СД 2 типа в первые годы обычно не отмечается. Характерные симптомы гипергликемии – жажда и учащенное мочеиспускание, однако они, как правило, появляются при снижении инсулин-секретирующей массы β-клеток поджелудочной железы более чем на 50%, в то время как нарастание клинических симптомов (жажды, немотивированной слабости) и снижение массы тела до 10-15 кг наблюдают только при потере более 70% массы β-клеток поджелудочной железы. Первыми проявлениями СД 2 типа могут быть гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, кожный зуд, кандидоз, плохое заживление ран.

ТАБЛИЦА 1. Критерии диагностики сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (Всемирная орга- низация здравоохранения, 1999–2013)
Гликемия, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
Примечание: *Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Норма
натощак и <5,6 <6,1
через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 <7,8
Сахарный диабет
натощак или ≥6,1 ≥7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11,1 ≥11,1
или случайное определение (при наличии симптомов гипергликемии) ≥11,1 ≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак и <6,1 <7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥7,8 и <11,1 ≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
натощак и ≥5,6 и <6,1 ≥6,1 и <7,0
через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 <7,8
Повышение гликемии натощак или после еды у пациентов с СД 2 типа нередко выявляют случайно или при диспансерном обследовании. Следует учитывать, что у трети больных СД 2 типа гликемия может быть ниже порогового значения, необходимого для установления диагноза. Поэтому при подозрении на СД 2 типа необходимо проводить пероральную пробу с нагрузкой 75 г безводной глюкозы и определять уровень гликемии до и через 2 ч после ее приема. С 2011 г. ВОЗ одобрила использование уровня гликированного гемоглобина ≥6,5% как критерия диагностики СД (нормальным считается уровень до 6%) (табл. 1) [4].

Активный скрининг для исключения СД необходимо проводить в группах риска, в том числе у людей пожилого возраста с ожирением или избыточной массой тела, дислипидемией, артериальной гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенным анам незом (при наличии близких родственников, страдающих СД 2 типа), женщин, перенесших гестационный СД (т.е. возникший во время беременности).

В России утверждены "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", обновляемые каждые 2 года, в которых определена последовательность действий для активного скрининга СД и его осложнений с учетом многолетнего скрытого течения заболевания [5].

Клинические варианты сахарного диабета

Изучение этиологии и патогенеза СД, повышение доступности иммунологических и генетических исследований позволили рассматривать СД 2 типа как некую условную совокупность неоднородных заболеваний, объединенных синдромом гипергликемии. Иными словами, у пациентов с клиническими и лабораторными проявлениями СД 2 типа необходимо исключать другие возможные причины гипергликемии, которая не сопровождается кетоацидозом и потребностью в лечении инсулином, по крайней мере в первые годы. Определение подтипа СД 2 типа имеет важное значение для индивидуального выбора лечения [6].

Диабет типа LADA (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – латентный аутоиммунный СД у взрослых). Клинико-лабораторные показатели при этом варианте СД характерны как для СД 1, так и 2 типа, т.е. у больных с фенотипическими признаками СД 2 типа отмечается медленное нарастание дисфункции β-клеток несмотря на наличие аутоантител [7]. LADA может развиться в возрасте от 25 до 70 лет [8]. Как при СД 1 типа, у пациентов с LADA определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы, отсутствуют ожирение и семейный анамнез СД. Сходство с СД 2 типа проявляется в отсутствии потребности в лечении инсулином в первые 6–12 месяцев от начала болезни и кетоза/кетоацидоза, нормальной базальной концен трации С-пептида сыворотки крови, возможности развития в возрасте старше 30–35 лет. Гены, ассоциированные с развитием диабета типа LADA, характерны как для СД 1 типа (HLA-DQB1, PTPN22), так и 2 типа (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Некоторые авторы отмечают наличие инсулинорезистентности у пациентов с LADA [8]. Хотя секреция инсулина в первые месяцы от начала LADA может быть близкой к норме, тем не менее, раннее назначение инсулина даже в небольших дозах при этом варианте СД способствует сохранению остаточной секреторной функции β-клеток. Напротив, более поздняя инсулинотерапия ассоциируется с повышением риска раннего развития сосудистых осложнений, что подчеркивает важность своевременной дифференциальной диагностики.

СД с ожирением и склонностью к кетозу. Впервые описан в афроамериканской популяции и является неиммунным вариантом СД взрослых. У 80% больных развивается ремиссия (нормализация углеводного обмена) несмотря на выраженный дефицит инсулина, что позволяет отменить инсулинотерапию. У большинства пациентов симптомы заболевания, включая кетоз, появляются вновь через достаточно большой срок (10 и более лет). Генетическая основа заболевания остается неизвестной.

Липоатрофический диабет. Развивается при липодистрофиях – неоднородной группе редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью и другими метаболическими нарушениями [9]. Заболевание связано с генетически обусловленными дефектами адипогенеза, ускоренным апоптозом адипоцитов, нарушенной секрецией адипокинов (лептина, адипонектина). При уменьшении объема нормальной жировой ткани увеличивается накопление тригли церидов в печени и скелетной мускулатуре, что спо собствует нарастанию инсулинорезистентности и метаболических нарушений. Основа лечения липо атрофического диабета – коррекция выраженной инсулинорезистентности, хотя эффективность самого распространенного инсулин-сенситайзера метформина может оказаться недостаточной даже в комбинации с другими традиционными пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. Препаратами выбора при этой форме СД считают тиазолидиндионы (глитазоны), устраняющие инсулинорезистентность. В феврале 2014 г. Американской администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) было одобрено применение человеческого рекомбинатного аналога лептина (метрелептина) для лечения генерализованных липодистрофий. Препарат одновременно уменьшает гликемию и дислипидемию за счет подавления глюконеогенеза, повышения утилизации глюкозы в мышцах, ослабления липтоксичности для периферических тканей, снижения аппетита.

ТАБЛИЦА 2. Основные варианты моногенных форм сахарного диабета типа MODY
Вариант диабета Доля среди моногенных форм СД, % Мутация гена Основной дефект Лечение
MODY-1 3–5 Ядерный фактор гепатоцитов 4α Дефицит инсулина Препараты сульфонилмочевины, прандиальный инсулин
MODY-2 15–20 Глюкокиназа Легкий дефицит инсулина, отсутствие симптоматики Диета, редко препараты сульфонилмочевины
MODY-3 70 Ядерный фактор гепатоцитов 1α Дефицит стимулированной секреции инсулина Диета, сульфонилмочевина, при длительном течении – инсулин
MODY-4 <1 Инсулиновый промоторный фактор 1 Агенезия поджелудочной железы, дефицит инсулина Инсулин
MODY-5 3 Ядерный фактор гепатоцитов 1β Инсулинорезистентность печени, дефицит инсулина Инсулин
MODY-6 Очень редко Ген нейрогенной дифференциации 1 Дефицит инсулина Инсулин
СД 2 типа у детей. СД 2 типа долгое время считали заболеванием, развивающимся исключительно в старшем возрасте. Однако в последнее время число детей и подростков с СД 2 типа значительно увеличилось. Например, в 2016 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 1350 случаев СД 2 типа у детей и подростков [2]. Рост распространенности этого варианта СД является следствием общих негативных тенденций в обществе, которые затронули и образ жизни детей (высококалорийное питание, фаст-фуд, низкая физическая активность). В 90% случаев СД 2 типа у ребенка развивается на фоне ожирения и отягощенного семейного анамнеза (СД 2 типа и ожирение у близких родственников). Заболевание обычно начинается после 10-12 лет и сопровождается типичными проявлениями метаболического синдрома, наблюдающихся у взрослых, в том числе ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, дислипидемией. Основные подходы к лечению – снижение массы тела, увеличение физической активности, правильное питание. При неэффективности немедикаментозных методов коррекции углеводных нарушений у детей старше 10 лет разрешено применение метформина в суточной дозой не более 2000 мг. Важно учитывать, что при возникновении СД 2 типа в детском возрасте возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений.

У детей СД 2 типа следует дифференцировать с моногенными формами СД типа MODY и редкими генетическими синдромами. В целом доля неиммунных форм СД (т.е. СД "не 1 типа") в структуре СД у детей и подростков может достигать 10% [10].

Диабет типа MODY (maturity-onset diabetes of the young – СД зрелого типа у молодых). Развивается в возрасте до 25 лет с бессимптомной гипергликемии и характеризуется отсутствием ожирения и обязательным наличием СД у родственников. Преобладающим патогенетическим дефектом, как правило, является дисфункция β-клеток при отсутствии инсулинорезистентности, однако потребность в инсулинотерапии наступает поздно. В настоящее время известно как минимум 13 подтипов MODY, которые существенно отличаются клинически и генетически (табл. 2) [10]. Для лечения диабета типа MODY применяют диету, препараты сульфонилмочевины или инсулин. В последнее время стали доступны генетические диагностические панели, позволяющие подтвердить диагноз и выбрать эффективный вид лечения.

Лечение сахарного диабета 2 типа
Основа лечения классического СД 2 типа – модифи кация образа жизни, заключающаяся в соблюдении принципов здорового питания (преимущественного низкокалорийного, богатого клетчаткой, с низким гликемическим индексом) и увеличении физической активности (соответственно возрасту). Медикаментоз ное лечение СД 2 типа основывается на применении средств, влияющих на основные механизмы нарушения углеводного обмена. В 2009 г. известный американский диабетолог R. De Fronzo сформулировал концепцию "угрожающего октета" в развитии СД 2 типа и выделил 8 основных звеньев его патогенеза: резистентность мышечной и жировой ткани к инсулину, усиление образования глюкозы из гликогена в печени, снижение секреции инсулина и увеличение продукции глюкагона поджелудочной железой, уменьшение активности гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов), повышение реабсорбции глюкозы почками, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, повышение активности центров аппетита в головном мозге (рис. 1) [11].

Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения
Рис. 1. Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения [11]. ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1 типа, ДПП-4 –дипептидилпептидаза 4, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2.
Для лечения СД 2 типа сегодня применяют следующие сахароснижающие препараты, действующие на разные механизмы развития заболевания:
снижающие инсулинорезистентность периферических тканей: метформин, тиазолидиндионы;
стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги): препараты сульфонилмочевины, несульфонилмочевинные средства (глиниды);
инкретины, стимулирующие секрецию инсулина и подавляющие секрецию глюкагона: ингибиторы дипептидипептидазы 4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподробного пептида 1 (ГГП-1);
блокирующие всасывание глюкозы в желудочнокишечном тракте: ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза), агонисты рецепторов ГГП-1;
блокирующие реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2);
препараты центрального действия: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин);
инсулины: человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия и средней продолжительности действия, прандиальные аналоги инсулина человека ультракороткого действия, базальные аналоги инсулина человека длительного действия, 4 базальные аналоги инсулина человека сверхдлительного действия, готовые смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности действия, готовые смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия, готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия.
Общие сведения об эффективности, преимуществах и недостатках всех групп и классов сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в Российской Феде рации, представлены в табл. 3 [4].

Несмотря на разнообразие сахароснижающих препаратов, удовлетворительный контроль гликемии достигается не более чем у 40% больных. Стандартная схема лечения СД 2 типа как в отечественных, так и в международных рекомендациях предполагает монотерапию метформином в дебюте заболевания (иногда в комбинации с другим препаратом при высокой гипергликемии). Если в течение 3-6 мес не удается достичь удовлетворительного метаболического контроля, то проводят поэтапную интенсификацию лечения с использованием комбинации двух и далее трех сахароснижающих препаратов (в идеале с дополняющим механизмом действия). В последующем начинают инсулинотерапию, которую при необходимости также интенсифицируют до базисболюсного режима [12].

Одним из самых актуальных вопросов практической диабетологии в настоящее время является своевременное внедрение в алгоритмы терапии заболевания результатов исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности новых сахароснижающих средств. В последние годы завершены 4 крупных исследования с участием больных СД 2 типа, продемонстрировавших снижение сердечно-сосудистого риска на фоне применения ингибиторов НГЛТ-2 (эмпаглифлозина и канаглифлозина) и агонистов рецепторов ГПП-1 (лираглутида и семаглутида) [13-16]. Больных СД 2 типа в эти исследования включали при наличии подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний или очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Особо следует выделить исследования EMPA-REG OUTCOME и LEADER, в которых при применении эмпаглифлозина и лираглутида (подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания имелись у 99% и 81% больных, соответственно), было показано снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти (на 38% и 22%) и смерти от любых причин (на 32% и 15%) [13,15]. Фактически эти результаты означают продление жизни больных СД 2 типа, но одновременно ставят сложную задачу определения показаний к назначению как препаратов определенных классов, так и отдельных препаратов внутри класса с учетом различий в дизайне исследований, их длительности и популяций больных.

ТАБЛИЦА 3. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки современных сахароснижающих препаратов [4]
Группы препаратов Снижение HbA1c, % Преимущества Недостатки Примечания
Примечание: ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1, ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4, МВ – модифицированного высвобождения, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2, НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа, СМ – сульфонилмочевина. *Исследования сердечно-сосудистой безопасности других препаратов класса продолжаются. **В исследовании CANVAS канаглифлозин вызывал снижение частоты комбинированной конечной точки (общая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт), однако одновременно было отмечено увеличение риска ампутаций нижних конечностей, что требует дополнительного анализа данных.
Влияющие на инсулинорезистентность
Метформин, в том числе пролонгированного действия 1,0–2,0
низкий риск гипогликемии;
не влияет на массу тела;
улучшение липидов;
фиксированные комбинации (СМ, ингибиторы ДПП-4);
снижение риска инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и
ожирением, развития СД 2 типа у лиц с НТГ;
потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ);
низкая цена
желудочно-кишечный дискомфорт;
риск лактатацидоза (редко);
риск дефицита витамина В12 при длительном применении
Противопоказан при СКФ<45 мл/мин, печеночной недостаточности, остром коронарном синдроме, гипоксии, алкоголизме, ацидозе любого генеза, беременности и лактации. Следует отменить за 2 суток до рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств
Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон 0,5–1,4
снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон), развития СД 2 типа у лиц с НТГ;
низкий риск гипогликемии;
улучшение липидного спектра крови;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
увеличение массы тела;
периферические отеки;
увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин;
медленное начало действия;
высокая цена
Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца в сочетании с приемом нитратов, кетоацидозе, одновременном введении инсулина (за исключением выраженной инсулинорезистентности), беременности и лактации
Стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Препараты СМ: гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид 1,0–2,0
быстрый эффект;
опосредованное снижение риска микрососудистых осложнений;
нефрои кардиопротекция (гликлазид МВ);
низкая цена
риск гипогликемии;
быстрое развитие резистентности;
увеличение массы тела;
отсутствие однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином
Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Глиниды: репаглинид, натеглинид 0,5–1,5
контроль постпрандиальной гипергликемии;
быстрое начало действия;
возможность применения у людей с нерегулярным режимом питания
риск гипогликемии (сравним с СМ);
увеличение массы тела;
отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности;
применение кратно количеству приемов пищи;
высокая цена
Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин 0,5–1,0
низкий риск гипогликемии;
отсутствие влияния на массу тела;
фиксированные комбинации с метформином;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
потенциальный риск панкреатита (не подтвержден);
высокая цена
Возможно применение на всех стадиях хронической болезни почек, включая терминальную, с соответствующим снижением дозы (линаглиптин – без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина).
Агонисты рецепторов ГПП-1: эксенатид, эксенатид пролонгированного действия, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид 0,8–1,8
низкий риск гипогликемии;
снижение массы тела, АД, общей и сердечно-сосудистой смертности у лиц с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями (лираглутид)*;
потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
желудочно-кишечный дискомфорт;
формирование антител (преимущественно на фоне приема эксенатида);
потенциальный риск панкреатита (не подтвержден);
инъекционная форма введения;
высокая цена
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Блокирующие всасывание глюкозы
Ингибиторы α-глюкозидаз: акарбоза 0,5–0,8
отсутствие влияния на массу тела;
низкий риск гипогликемии;
снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
желудочно-кишечный дискомфорт;
низкая эффективность;
прием 3 раза в сутки
Противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации
Блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы НГЛТ-2: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин 0,8–0,9
низкий риск гипогликемии;
снижение массы тела, общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с подтвержденными сердечнососудистыми заболеваниями (эмпаглифлозин*)**;
риск урогенитальных инфекций, гиповолемии, кетоацидоза;
высокая цена
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2 (дапаглифлозин) и <45 мл/мин/1,73 м 2 (эмпаглифлозин и канаглифлозин). Требуется осторожность в пожилом возрасте (см. инструкцию по применению), при хронических урогенитальных инфекциях, приеме мочегонных средств. Отменить за 2 суток до рентгенконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств
Инсулины
Инсулины: человеческие,аналоги 1,5–3,5
эффект не зависит от наличия инсулина в крови;
умеренное снижение АД
выраженный сахароснижающий эффект
снижение риска микрои макрососудистых осложнений
высокий риск гипогликемии;
увеличение массы тела;
необходимость частого контроля гликемии;
инъекционная форма;
относительно высокая цена
Нет противопоказаний и ограничений в дозе
Используемые источники
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет 2017; 20(1):13–41.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет 2016;19(2):104–12.
Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). World Health Organization, 2011.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

diagnosis_diabetes2011/en/ (дата обращения – 11.10.2017).
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск). Сахарный диабет 2017;20(1S):1–112. ):1–112.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Персонализированная терапия сахарного диабета: путь от болезни к больному. Терапевтический архив 2014;10:4–9.
Chaillous L, Bouhanick B, Kerlan V, et al. Clinical and metabolic characteristics of patients with latent autoimmune diabetes in adults (LADA): absence of rapid beta-cell loss in patients with tight metabolic control. Diabetes Metab 2010; 36(1):64–70.
Смирнова О.М., Кононенко И.В., Дедов И.И. Гетерогенность сахарного диа бета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения. Сахарный диабет 2008;4:18–23.
Соркина Е.Л. Липоатрофический диабет. В кн.: Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Сахарный диабет: многообразие клинических форм. М.: ООО “Медицинское информационное агентство”; 2016, 224 с.
Кураева Т.Л., Зильберман Л.И., Титович Е.В., Петеркова В.А. Генетика моногенных форм сахарного диабета. Сахарный диабет 2011;1:20–7.
De Fronzo RA. From triumvirate to the ominous octet: а new paradigme for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773–95.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабентом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.). Сахарный диабет 2015;18(1):5–23.
Marso S):1–112. P, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(4):311–22.
Marso S):1–112. P, Bain S):1–112. C, Consoli A, et al. S):1–112. emaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(19):1834–44.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373(22):2117–28.
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644–57.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

[V. Fedenko]

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

Еда — важнейший компонент нашего существования. Она является источником энергии, строительных материалов и одним из главных источников положительных эмоций. Это и есть ответ на вопрос «Зачем мы едим?».

Во многом процессом управляет центр голода, который находится в средней части гипоталамуса. Напомним, что гипоталамус — это нижняя половинка промежуточного мозга. И это мозговая структура, которая во многом обращена внутрь нашего тела. Она анализирует состояние многих внутренних органов, температуру крови, ее химический состав. И также в гипоталамусе находятся нервные клетки, которые связаны с запуском пищевой мотивации.

Гипоталамус обладает большим количеством структур, которые выполняют массу функций, выделяют около восьмидесяти ядер. Главный центр голода — это латеральное или боковое ядро гипоталамуса. Там можно обнаружить клетки, которые реагируют на концентрацию глюкозы и инсулина в крови. Глюкоза — самый явный параметр. Идеальная концентрация глюкозы в крови — 0,1%. Для того чтобы человек чувствовал себя хорошо, эта концентрация должна оставаться стабильной. Это важно для мозга и нервных клеток, потому что нервные клетки очень энергозатратны, они все время берут глюкозу из крови и практически не умеют ее запасать. Поэтому важно, чтобы тонкая «струйка» глюкозы все время шла в нейроны. В нейронах находятся специальные белки-насосы, которые стоят в мембране и качают глюкозу. Но никаких дополнительных команд нейронам не нужно, они всегда могут брать глюкозу из крови, они являются VIP-пользователями.

Чего нельзя сказать об остальных клетках организма. Они получают глюкозу только при появлении инсулина. А инсулин появляется, если его выделят островковые эндокринные клетки поджелудочной железы. То есть цепочка событий примерно следующая: человек съел углеводную пищу или сладкое (в этом случае концентрация глюкозы очень быстро растет), все это пошло в кровь, то есть всосалось кишечником, дальше подействовало на поджелудочную железу. Поджелудочная железа поняла, что концентрация стала выше 0,1%, выделяется инсулин, и все клетки получили разрешение поесть, потому что до этого ел только мозг. Также клетки печени могут запасать избыток глюкозы внутри себя, полимеризуя ее и образуя крахмалоподобные молекулы гликогена. В итоге в печени запасается 150–200 грамм углеводов — суточная доза.

Если человек давно не ел и концентрация глюкозы в крови начинает падать, печень потихоньку расстается с полученным запасом еды. Сигнализирует об этом поджелудочная железа, которая начинает вместо инсулина выделять гормон, который называется глюкагон. Этот гормон подает сигнал печени о том, что глюкозы не хватает для нейронов, потому что при падении глюкозы все клетки ждут, а мозг ждать не может.

Клетки центра голода чувствительны и к концентрации глюкозы в крови, и к концентрации инсулина, поэтому, если концентрация глюкозы начинает ползти ниже 0,1%, возникает ощущение пищевой мотивации. И центр голода начинает передавать сигналы через миндалину в лобную кору, для того чтобы запускать пищевое поведение.

Еще одним из важнейших факторов являются сигналы от желудка. Пустой желудок и его голодные стенки через нервные волокна также посылают сигнал в латеральное ядро гипоталамуса о том, что организм нуждается в подкреплении. Наконец, стенки пустого желудка выделяют локально действующий гормон, который называется грелин, и он тоже влияет на центр голода как еще один фактор. То есть желудок сообщает о своей пустоте за счет нервного и эндокринного сигнала, выделения грелина.

Ученые сейчас активно работают с грелином. Обсуждается вариант создания сыворотки, то есть набора антител, который действовал бы на этот гормон. И речь пойдет либо о его исчезновении из крови, либо о снижении концентрации. В таком случае чувство голода у человека, возможно, станет слабее. А это контроль веса — очень актуальная нынешняя проблема.

Вышеперечисленные факторы самые основные и быстродействующие. Но кроме них есть еще один значимый фактор — гормон лептин. Лептин — это белковый гормон, который выделяется жировыми клетками. Клетки жировой ткани называются адипоциты, они выбрасывают лептин в кровь. И чем мощнее развита жировая ткань, чем больше запасы жира, тем больше лептина, который подтормаживает центр голода. Это древний механизм контроля веса, который характерен для обезьян, потому что у многих животных проблема контроля веса вообще не стоит. С одной стороны, есть такие животные, как сурки или медведи, которые разъедаются в полтора-два раза, потом ложатся в зимнюю спячку, а по весне просыпаются худые, голодные и злые. С другой стороны, есть масса травоядных, которые едят настолько низкокалорийную пищу, от которой крайне сложно поправиться.

Такая проблема стоит у всеядных животных, потому что в их случае вполне возможен перебор калорий. Например, если обезьяна толстая и вынуждена передвигаться, прыгая по деревьям, то для ее жизни это становится рискованно. Система лептина во многом на это ориентирована: если вес выше какой-то разумной границы, лептина много, идет подавление аппетита, и потребление калорий становится меньшим. Это оптимистичный вариант, потому что на самом деле с лептином все неоднозначно. С возрастом он все хуже проходит в мозг, через гематоэнцефалический барьер, и набор веса оказывается более вероятным.

На активность центра голода влияют еще и другие факторы. Многие гормоны стресса подавляют центр голода, например половые. Есть сенсорные факторы, которые быстро действуют и моментально определяют аппетит и пищевую мотивацию. А есть долгие гормональные факторы. Некоторые из них вроде лептина очень длительно влияют на центр голода.

Еще один поток сигналов — это сигналы от вкусовой системы, которые также воздействуют на центр голода. И порой даже не хотелось есть, а увидел заманчивый кусочек, съел, вкусовые рецепторы заработали, положительные эмоции возросли, но их всегда мало, поэтому захотелось еще. Этот процесс называется «аппетит приходит во время еды», и это плохо способствует контролю веса. Есть психолого-социологическое исследование, действие которого происходит на заседании: на стол поставили вазу с конфетами, и если это прозрачная ваза, то конфеты почти все съедят, а если непрозрачная, съедят гораздо меньше. То есть здесь однозначно работает «с глаз долой — из сердца вон».

Итак, в мозге есть центр голода в гипоталамусе — его латеральное ядро. Но контроль пищевой потребности и аппетита настолько важный процесс, поэтому у латерального ядра есть конкурент — это вентромедиальное пищевое насыщение, расположенное ближе к центру и ниже ядра гипоталамуса. То есть латеральное и вентромедиальное ядра все время друг друга подтормаживают. И такая конкуренция стабилизирует систему. В мозге многое сделано по принципу «я торможу тебя, а ты меня». Получается система с обратными отрицательными связями, которая позволяет удерживать гомеостаз, более-менее стабильное состояние внутренней среды организма и различных функций.

Те факторы, которые активируют центр голода, тормозят центр насыщения, и наоборот. То есть получаются довольно сложные сенсорно-гормональные входы, конкурирующие завязки. И достаточно хорошо известны эффекты повреждения этих зон. Если провести эксперимент и повредить центр голода, то лабораторный подопытный перестает ощущать аппетит, поэтому становится дистрофично худым. Если повредить центр насыщения, то будет доминировать центр голода. Нужда в еде не пропадает, и экспериментальное животное быстро набирает вес.

Подобные ситуации известны и для человека. Если человек весит 150–200 килограмм, то это можно списать на плохое воспитание или любовь к фастфуду. Но есть люди, которые весят гораздо больше. Это, как правило, люди с поврежденным центром насыщения, и они действительно испытывают жуткий голод. И достаточно часто при знакомстве с их историей и просмотре анамнеза можно заметить, что, например, до двадцати лет все было нормально, а потом что-то щелкнуло, и человек резко стал испытывать сильный голод. Это означает, что в центре насыщения произошел микроинсульт со всеми вытекающими последствиями.

Бывает еще один вариант катастрофического набора веса — при поломке генетических систем лептина. Лептин либо не производится, либо чувствительность рецептора к лептину нарушена, то есть сломаны его рецепторы. В этом случае ребенок начинает набирать вес сразу же. То есть вес начинает стремительно расти с самого рождения. И уже к пяти-шести годам ребенок может весить 80 килограммов.

Центр пищевого насыщения и центр голода, конкурируя друг с другом, создают пищевую мотивацию, и сигнал уходит в лобную долю, в конце концов запуская пищевое поведение. Очень важно, что в момент удовлетворения пищевой потребности мы ощущаем положительные эмоции. Когда снимается дефицит глюкозы в крови, когда центры вкуса довольствуются полученной едой, в этот момент сигналы идут в тот же центральный гипоталамус, возникают интенсивные положительные эмоции. Поэтому пища действительно важный источник позитива.

И если обратить внимание на то, сколько денег люди тратят на еду, эта сумма окажется гораздо больше суммы, потраченной на книги, театры и другие мероприятия, потому что еда — это очень значимо. Недаром многие произведения искусства посвящены еде. Александр Сергеевич Пушкин очень любил писать про еду. И голландские художники XVII века, например известный Франс Снейдерс, обожали рисовать мясные и рыбные лавки. Искусство кулинарии существует. Сейчас появилась еще и молекулярная кулинария, которая моделирует и модулирует не просто еду, а еще и новизну в еде, и получается удвоенный поток положительных эмоций.

А если вдруг вы сели на диету, то положительных эмоций становится гораздо меньше. А это уже дорога к депрессии. Не просто так люди, сидящие на диетах, часто принимают антидепрессанты. При работе с лабораторными животными одна из моделей депрессии заключается в том, что, когда вы кормите крыс вкусной едой, в которой много углеводов и жирного, а потом отнимаете ее, вы видите: да, это депрессия. И на этой модели можно испытывать антидепрессанты и повышать позитивные эмоции, возникающие в головном мозге у крыс.

Проблема голода имеет прямое отношение к контролю веса, и здесь важно понимать, что многие ухищрения диетологов сводятся просто к тому, чтобы меньше съесть. Во-первых, меньше калорий, во-вторых, все-таки нужно двигаться и калории нужно тратить. Этот баланс анаболизма и катаболизма, то есть набора калорий и траты калорий, определяет, удается ли вам удерживаться на уровне нормы в весе. Эволюция нашего биологического вида шла так, что нашим предкам не хватало калорий, поэтому явного ограничителя веса в нашем мозге не заложено. Но в нынешних условиях цивилизации, во время изобилия калорий, мы должны порой бороться не только за калории, но и против них.

Вячеслав Дубынин

доктор биологических наук, профессор кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ, специалист в области физиологии мозга

[V. Fedenko]

Р.А.Еганян
Роль неалкогольной жировой болезни печени в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиосоматика. 2018; 01: 47-53

В обзоре описаны патогенетические механизмы взаимосвязи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), что является обоснованием для выбора терапевтических мишеней вмешательства. Обсуждены роли инсулинорезистентности, оксидативного стресса, воспаления, дислипидемии, кишечной микрофлоры, наследственности в патологической связи между НАЖБП и кардиометаболическими нарушениями. Приводятся современные данные отечественных и зарубежных ученых о распространенности, этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении данного коморбидного состояния. Даны сведения о развитии субклинического и клинического атеросклероза, а также концепция гепатокардиального континуума.

В лечении НАЖБП главная роль отводится устранению или коррекции этиопатогенетических факторов развития заболевания: избыточной массе тела, ожирению, инсулинорезистентности, гипергликемии, гиперлипидемии. Особое внимание уделено вопросам диетологического комплексного вмешательства и влияния разных компонентов питания на состояние сердечно-сосудистой системы и печени.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит, резистентность к инсулину, кардиоваскулярный риск, кардиометаболические нарушения, атеросклероз.

Для цитирования: Еганян Р.А. Роль неалкогольной жировой болезни печени в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
CardioСоматика. 2018; 9 (1): 47–53. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.47-53


The role of non-alcoholic fatty liver disease in the development of cardiovascular diseases
R.A.Eganyan
National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation. 101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3eganyan@km.ru

Abstract

The review describes the pathogenetic mechanisms of the relationship between cardiovascular disease and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), which is the rationale for selecting therapeutic targets for intervention. The role of insulin resistance, oxidative stress, inflammation, dyslipidemia, intestinal microflora, heredity in the pathological relationship between NAFLD and cardiometabolic disorders are discussed. Present-day data of domestic and foreign scientists on prevalence, etiology, pathogenesis, clinical picture and treatment of this comorbid state are presented. Information is given on the development of subclinical and clinical atherosclerosis, as well as the concept of the hepatocardial continuum. In the treatment of NAFLD, the main role is given to the elimination or correction of etiopathogenetic factors of the development of the disease, excessive body weight, obesity, insulin resistance, hyperglycemia, hyperlipidemia. Particular attention is paid to the issues of dietetic complex intervention and the influence of various nutrition components on the state of the cardiovascular system and the liver.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, steatohepatotis, insuline resistance, cardiovascular risk, cardiometabolic disorders, atherosclerosis.

For citation: Eganyan R.A. The role of non-alcoholic fatty liver disease in the development of cardiovascular diseases. Cardiosomatics. 2018; 9 (1): 47–53. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.47-53

Неалкогольная жировая болезнь печени – НАЖБП (жировой гепатоз, стеатоз, жировая инфильтрация, жировая дистрофия печени) – это хроническое заболевание, при котором происходят накопление жировых компонентов в нормальных клетках печени, перерождение гепатоцитов в жировую ткань, т.е. ожирение печени. НАЖБП включает широкий спектр заболеваний печени, начиная от стеатоза, как правило, доброкачественного состояния, до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который может, в свою очередь, прогрессировать до фиброза печени и цирроза.
Печень – важный орган, участвующий в регуляции белкового, углеводного и жирового обмена, в процессах пищеварения, обладающий антитоксической, обезвреживающей функцией. И так как печень обладает огромным количеством функций, взаимодействие этого органа с другими не ограничивается пределами пищеварительной системы.

НАЖБП – многофакторная патология
Факторами риска (ФР) развития НАЖБП являются ожирение, особенно абдоминальное, сахарный диабет типа 2 (СД 2), гиперлипидемия, голодание (резкое снижение массы тела), избыточный бактериальный рост в кишечнике, прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и др.). И более чем 90% лиц с этой патологией имеют одно и более из этих состояний [1]. А пациенты с метаболическим синдромом (МС) имеют самый большой риск возникновения и прогрессирования такой патологии.

Так, по данным Л.K.Пальговой (2017 г.), 80,5% лиц с НАЖБП имели избыточную массу тела с индексом массы тела 27 кг/м2 и более, 59,2% – ожирение, 67,2% – абдоминальное ожирение, 68,6% – гиперлипидемию, 22,5% – СД 2 и только 7,6% не имели сопутствующих заболеваний [2].
Около 1/4 населения развитых стран страдают НАЖБП. Это объясняется, с одной стороны, несбалансированным питанием населения этих стран с избыточным потреблением жиров, особенно промышленно переработанных трансжиров, с дефицитом потребления безопасной качественной полноценной пищи без консервантов и других пищевых добавок, с другой – ростом распространенности ожирения [3].

Вот почему специалисты уделяют особое внимание скринингу на НАЖБП при ожирении, акцентируя внимание на том, что у пациентов с индексом массы тела 30 кг/м2 и более (или 25 кг/м2 и более, но с накоплением висцерального жира или дисфункциональной жировой тканью) может проявляться НАЖБП с отклонением от нормы ферментов печени или без такового [4–6].

При висцеральном ожирении адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты (СЖК) непосредственно в воротную вену печени, что в сочетании с повышением глюкозы в крови приводит к увеличению синтеза в печени триглицеридов, аполипопротеина B, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности. Снижается также содержание липопротеидов высокой плотности. СЖК, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Повреждение клеточных мембран усиливает инсулинорезистентность (ИР) гепатоцита, что способствует дальнейшему развитию гиперинсулинемии, гипертриглицеридемии и гиперлипидемии. Оно вызывает повреждение эндотелиоцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что и способствует развитию атеросклероза.

Кроме того, макрофаги жировой ткани при ожирении в большей степени продуцируют провоспалительные цитокины, которые, вызывая снижение уровня адипонектина с антиатерогенными свойствами, могут представлять собой еще один возможный механизм коморбидности НАЖБП и сосудистого заболевания [7]. И, наоборот, неблагоприятный адипоцитокиновый профиль и гормональный дисбаланс влияют на топику развития жировой ткани, нарастание массы тела и ИР.
Печень является центром производства классических биомаркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. Провоспалительные цитокины являются главными стимулами, ответственными за повышенную продукцию печенью C-реактивного белка, фибриногена и других белков острой фазы воспаления. Было показано, что уровни фибриногена и C-реактивного белка, которые являются известными ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), увеличиваются у пациентов с НАЖБП, особенно у пациентов с НАСГ. Этот воспалительный путь также характерен и для ССЗ. Пациенты при развитии процесса обычного гепатоза и трансформации его в НАСГ могут быть подвержены еще более высокому риску ССЗ [8].

Единого хорошо изученного механизма развития НАЖБП не существует. Он является сложным многофакторным процессом, включающим комплекс взаимодействий между ИР, оксидативным стрессом, ненормальным адипоцитокиновым профилем, эндотелиальной дисфункцией, липидными нарушениями и активацией воспалительного каскада [9, 10].

Оксидативный стресс с повреждением митохондрий продуктами b-пероксисомного и w-микросомального окисления жирных кислот, а также повреждением мембран гепатоцитов, запускающих механизм апоптоза, имеет существенное значение в патогенезе атеросклеротических осложнений и дестабилизации атеросклеротической бляшки.

Доказана также роль кишечной микрофлоры, которая опосредованно, за счет попадания липополисахаридов грамотрицательных бактерий в портальный кровоток, активирует через TLR4-рецепторы иннатный (неспецифический) иммунный ответ и приводит к развитию воспаления и активации продукции фиброзного матрикса. Нарушение кишечной микрофлоры вызывает повышение липополисахаридов, плазменного эндотоксина в портальной вене. Высокие уровни эндотоксина в крови воротной вены создают условия для активации купферовских клеток. Они выделяют множество различных медиаторов: фактор некроза опухоли a, интерлейкины (ИЛ), простагландины, активные формы кислорода и т.д., которые обладают прямым цитотоксическим действием. Кроме того, при исчерпывании функции купферовских клеток из-за липоматоза страдает и детоксикационная функция печени [11].
В последние годы активно изучается проблема наследственной предрасположенности к развитию НАСГ у пациентов с НАЖБП, а также прогрессированию фиброза печени: показано значение полиморфизма генов адипонутрина (PNPLA3), рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR), а также белков, участвующих в обмене липидов, инсулина, реакциях оксидативного стресса (например, циклооксигеназы-2) [12].

Распространенность НАЖБП
НАЖБП является новой проблемой общественного здравоохранения во всем мире, так как ее распространенность достигает эпидемических масштабов [13–16].

Данные о распространенности НАЖБП весьма противоречивы. По мнению экспертов трех профессиональных ассоциаций Европы [Европейская ассоциация по изучению печени – European Association for the Study of the Liver (EASL), Европейская ассоциация по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD) и Европейская ассоциация по изучению ожирения – European Association for the Study of Obesity (EASO), 2016 г.], НАЖБП является самым распространенным заболеванием печени в странах Запада – она встречается у 17–46% взрослого населения европейских стран [13, 14].
Во всем мире прослеживается общая тенденция к росту числа пациентов с данной патологией, что характерно и для нашей страны, и в значительной степени это связано с ростом распространенности избыточной массы тела и ожирения в нашей стране [15].

Самое масштабное в Российской Федерации эпидемиологическое многоцентровое исследование DIREG2 в 2015 г. среди 50 145 амбулаторных пациентов в 16 регионах страны выявило заболеваемость НАЖБП, у 37,3% из них – вне зависимости от причин обращения. Это были лица с подозрением на НАЖБП с избыточной массой тела, ожирением, СД 2, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, артериальной гипертонией (АГ) и МС. При этом отмечаются за последние 10 лет статистически достоверное увеличение выявляемости этой патологии почти на 39% (с 27 до 37,3%) и в то же время увеличение доли НАСГ в структуре НАЖБП с 16,8 до 24,4% [2]. Установлено, что распространенность этой патологии и ее переход в стеатоз и цирроз прогрессивно увеличиваются с возрастом [15, 16].

НАЖБП и «пусковой механизм» развития сердечно-сосудистой патологии
Для развития сердечно-сосудистой патологии особое значение приобретает основное участие печени в жировом обмене. Во-первых, она синтезирует из СЖК триглицериды, а также такие важные компоненты для клеточных мембран, как фосфолипиды и холестерин. Во-вторых, регуляция холестерина и особенно уровня ЛПНП невозможна без активации и экспрессии ЛПНП-рецепторов, расположенных на мембранах гепатоцитов. Они распознают специфические белки на поверхности ЛПНП – апопротеины В и Е, что приводит к поглощению ЛПНП внутрь печеночной клетки. За счет рецепторного эндоцитоза около 70% ЛПНП поглощается клетками печени. Кроме того, с мембранами связано функционирование многих клеточных ферментов. В-третьих, печень играет центральную роль в транспорте как экзогенного холестерина, регулируя синтез желчных кислот, так и эндогенного, участвуя в процессе его энтерогепатичеcкой циркуляции.

По мнению большинства как отечественных, так и зарубежных ученых, патология печени может явиться первопричиной и «пусковым механизмом» развития сердечно-сосудистой патологии [10, 17–20].

Современный взгляд на профилактику ССЗ включает наряду с такими традиционными ФР, как возраст, АГ, гиперлипидемия, СД 2, курение, МС, нерациональное питание, низкая физическая активность, все новые и новые ФР ССЗ. Это липопротеин (а), маркеры воспаления, фибринолитической и гемостатической функции: фибриноген, активатор тканевого плазминогена, ингибитор активатора плазминогена I и другие, а за последние годы – НАЖБП [20]. Более того, выясняется, что многие из этих ФР связаны с НАЖБП [3].

Нарушения липидного обмена, в возникновении которого печень принимает самое главное участие, позволяют рассматривать НАЖБП как самостоятельный и независимый ФР субклинических и клинических форм ССЗ [21].

В данной статье мы представляем обзор последних достижений в сфере изучения коморбидности между НАЖБП и ССЗ, сфокусированных на разных проявлениях ССЗ: увеличенной толщине комплекса интима–медиа (ТКИМ), повышенной жесткости сосудов, эндотелиальной дисфункции, нарушении функции левого желудочка, коронарной кальцификации, утолщении эпикардиального жира и других, а также на основополагающих патогенетических механизмах: ИР, дислипидемии, воспалении, окислительном стрессе, дисбалансе адипокинов, повышении свертывания крови.

Субклинический и клинический атеросклероз
Многими клиническими исследованиями доказано, что биохимические маркеры атеросклероза и преатерогенные поражения (увеличение ТКИМ, обызвествление коронарных артерий брюшной аорты и аортальных клапанов, эндотелиальная дисфункция) у пациентов с НАЖБП встречаются чаще, чем у лиц без стеатоза [22, 23], в том числе у подростков [24, 25], и связаны с повышенным риском смерти от ССЗ в долгосрочной перспективе [26].

Установлена взаимосвязь между НАЖБП и признаками раннего атеросклероза в рамках синдрома ИР [27]. Так, частота ИР в группе практически здоровых лиц 30–55 лет с нормальной массой тела, но с НАЖБП, была в 2 раза выше (45,5%), чем без НАЖБП (26,8%, р=0,042), а гипертриглицеридемия и атерогенная дислипидемия наблюдались также часто – в 36,4 и 40,9% случаев (у здоровых – в 1,8% и 2% соответственно) [28, 29]. Включаясь в патологический процесс, печень не только становится органом-мишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при ИР. В печени при НАЖБП нарушаются распад инсулина и утилизация глюкозы, создаются условия для синтеза атерогенных фракций холестерина и триглицеридов, что способствует развитию нарушений углеводного и липидного обмена, раннему появлению атеросклероза и связанных с ним ССЗ [2].

Были выявлены у 35 пациентов с НАЖБП также повышенные уровни сердечного белка, связывающего жирные кислоты (H-FABP), до 16,3±4,0 нг/мл по сравнению с 13,8±2,0 нг/мл у здоровых, свидетельствующие о субклиническом поражении сердца [30].

НАЖБП является независимым предиктором раннего каротидного атеросклероза: каждый квартиль повышения доли жировой ткани в печени сопровождался достоверным повышением ТКИМ [31]. Результаты ультразвукового исследования сонных артерий и органов брюшной полости у 1 тыс. пациентов в возрасте 30–80 лет с НАЖБП выявили статистически достоверное по сравнению с контролем увеличение ТКИМ на 0,034 мм [32]. Получена также высокая корреляционная зависимость между ТКИМ и косым вертикальным размером правой доли [29].

И если в рекомендациях Американской ассоциации по изучению болезней печени [33] основное внимание уделено вопросам назначения статинов, то EASL [13] считает, что все пациенты с НАЖБП должны обследоваться 1–2 раза в год с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Изучены также возрастные и гендерные особенности развития атеросклеротических процессов. Сравнительное изучение в старших возрастных группах показало в связи с уже имеющимся атеросклерозом, что влияние заболеваний печени не столь демонстративно и с возрастом нивелируется [34]. Установлено также более тесное взаимовлияние у мужчин [35].

Гепатокардиальный континуум
В ранней профилактике и диагностике ССЗ особенно важен учет концепции гепатокардиального континуума. Она предполагает развитие гепатокардиальных событий вплоть до нарастания воспалительных реакций, фиброза и реакций апоптоза, что влияет на усугубление как печеночной патологии в виде НАСГ с вероятным прогрессированием в цирроз и др., так и атеросклеротических и дисметаболичеких процессов. С-реактивный белок, который отражает воспалительные процессы в организме, иллюстрируя общность и взаимосвязь процессов в сердечно-сосудистой системе и печени, увеличивается с нарастанием как атеросклеротического процесса в артериях с формированием бляшек, так и фиброза в печеночных клетках с переходом НАЖБП в НАСГ [36]. Эти явления более выражены и значимы для мужчин [35]. Возможно, это связано с более ранним по возрасту вовлечением печени в патологический процесс и/или большей нерациональностью питания и потреблением алкоголя мужчинами.

Более того, имеется множество исследований, которые подтверждают значимость НАЖБП в развитии уже клинического атеросклероза. Так, при исследовании 10 153 жителей Южной Кореи диагноз «жировая болезнь печени» сочетался с кальцификацией коронарных артерий на компьютерной томографии [37].

Итальянские ученые также сообщили об увеличении частоты поражения коронарных (23% против 15,5%), церебральных (17,2% против 10,2%) и периферических артерий (12,85% против 7%) у людей с СД 2 и НАЖБП по сравнению с теми же больными при отсутствии патологии печени. Они предлагают назвать НАЖБП независимым ФР ССЗ [20].

Имеются сведения и о большей частоте выявления атеросклеротических бляшек. Считается, что НАЖБП увеличивает риск каротидного атеросклероза в 1,85 раза [39]. Более того, подтверждена роль НАЖБП в формировании нестабильной бляшки независимо от развития атеросклеротического процесса и наличия тех или иных традиционных ФР [39, 40].

Эндотелиальная дисфункция
Патофизиологические механизмы, определяющие эту связь, многочисленны. И дело не только в липидном обмене. Так, установлено, что у пациентов с НАЖБП при накоплении жира более 5% уже наблюдается эндотелиальная дисфункция в виде снижения эндотелиальной вазодилатации сосудов [41]. У 34 пациентов с НАЖБП из 312 пациентов с ишемической болезнью сердца (10,9%), подвергшихся коронарной ангиографии, обнаружены значительное снижение уровня эндотелиальных клеток-предшеcтвенников [CD34+/KDR+(клетки/105 событий)], участвующих в ангиогенезе, а также эндотелиальная дисфункция и повышение системного воспаления [42].

Нарушение метаболизма левого желудочка
В настоящее время проводится ряд исследований, подтверждающих связь НАЖБП с аномальным энергетическим метаболизмом левого желудочка [43], морфологическими его особенностями [44], нарушениями систолической и диастолической функций [45] и, наконец, с повышенным риском фибрилляции предсердий [46]. Хотя в настоящее время нет обширных данных о сердечно-сосудистом риске (ССР) при НАЖБП без манифестации МС, все же у молодых пациентов, у которых не было обнаружено ни АГ, ни СД, ни нарушения жирового обмена, уже выявлялись эхокардиографические признаки ранней желудочковой дисфункции, нарушение метаболизма левого желудочка и наличие медиастинального жира [43].

А утолщение при НАЖБП эпикардиального жира, который является висцеральным жиром, увеличивает выброс провоспалительных и проатерогенных цитокинов, повышая, в свою очередь, риск ССЗ [47].

Проспективные эпидемиологические исследования
При ретроспективной оценке состояния сердечно-сосудистой системы 3529 человек с НАЖБП во Фремингемском исследовании уже была установлена более высокая частота как клинически выраженных форм ССЗ: инфаркта миокарда, инсульта, транзиторной ишемической атаки и т.п., так и субклинических поражений в виде склеротических процессов в коронарных артериях [22].
Таким образом, НАЖБП наряду с известными традиционными ФР является еще одним предиктором ССЗ. По данным M.Hamaguchi и соавт. (2007 г.), ССР у лиц с НАЖБП в 4,12 раза выше, чем у лиц без этой патологии [48], а по данным V.Wong и соавт. (2011 г.), НАЖБП является независимым ФР седечно-сосудистых событий с отношением шансов 2,31 [49].

Проспективные многолетние исследования, проведенные в разных странах, показали, что пациенты с НАЖБП имеют более высокие заболеваемость и смертность, а ССЗ являются основной причиной их смерти [50, 51].
Но эта связь двусторонняя: как НАЖБП влияет на развитие ССЗ, так и ССЗ влияют на течение НАЖБП. Нарушения периферического кровообращения, связанные с повышением активности симпатоадреналовой системы и общего периферического сопротивления при АГ, и/или атеросклеротическим поражением сосудов, и/или венозным застоем в случае возникновения и нарастания признаков хронической правожелудочковой сердечной недостаточности, приводят к еще большему повреждению гепатоцитов, что не может, в свою очередь, не отразиться на функциональном состоянии гепатобилиарной системы. «Порочный круг» замыкается.

Вот почему эксперты сходятся во мнении, что при НАЖБП необходимо выявлять ССЗ и, наоборот, у лиц, подверженных высокому риску ССЗ, должен проводиться скрининг на НАЖБП [2] с ответствующими вытекающими профилактическими и лечебными мероприятиями.

Лечение
Патогенетические механизмы взаимосвязи между НАЖБП и ССЗ являются обоснованием для выбора терапевтических мишеней вмешательства.

В лечении НАЖБП главная роль отводится устранению или коррекции этиопатогенетических факторов развития заболевания: избыточной массы тела, ожирения, ИР, гипергликемии, гиперлипидемии.

Основные направления лечения заболевания – медленное снижение массы тела и нормализация метаболических расстройств. Снижение массы тела достигается изменением образа жизни, включающим диетические мероприятия и физическую активность. Больным назначается гипокалорийная диета – 15–20 ккал/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (до 30 г/сут) и уменьшением углеводов, особенно быстро усвояемых (до 5% от калорийности), что составляет при калорийности 1200–1500 ккал около 15–20 г/сут. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными – содержатся в растительных маслах, рыбе, орехах. Снижение массы тела должно быть обязательно постепенным (на 500 г в неделю), быстрое снижение массы тела недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.

Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, бег, аэробика, танцы и др.). Физическая активность также важна для коррекции ИР. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени.

При неэффективности этих методов могут быть использованы фармакологические препараты, снижающие массу тела.

Огромное значение приобретает соблюдение диеты при НАЖБП. Изучение влияния диеты на развитие жирового гепатоза показало особое значение повышенной калорийности пищи с чрезмерным потреблением тугоплавких жиров и простых углеводов [52]. СЖК, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Особенно опасны трансжирные кислоты, содержащиеся в гидрогенизированных жирах, маргарине, жире фритюр, кондитерских изделиях, чипсах, крекерах [53].

Известно положительное влияние потребления овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов для коррекции метаболических нарушений при НАЖБП. Это можно объяснить и снижением калорийности за счет потребления менее калорийных продуктов, и обогащением рациона витаминами, микроэлементами, фенокислотами и бетаином [54]. Очень важны желчегонный эффект клетчатки и благоприятное действие на микрофлору кишечника [55].
Так как фосфолипиды являются составной частью клеточных и митохондриальных мембран, а также нейротрансмиттеров, необходимо достаточное содержание фосфолипидов в виде лецитина и холина в суточном рационе – до 5 г [56]. Ими богаты такие продукты, как нерафинированное оливковое масло, рыбий жир, куриное мясо. Что же касается яичного желтка и субпродуктов, также богатых фосфолипидами, то в случае выявления у пациентов гиперхолестеринемии их потребление должно быть ограничено [57].
Повышение физической активности (не менее 40 мин в день умеренной двигательной активности) и снижение массы тела на 5% и более характеризуются снижением маркеров как ИР: уровня глюкозы, инсулина в сыворотке крови, индекса HOMA, так и ССР: фактора некроза опухоли a – провоспалительного цитокина, влияющего на липидный метаболизм, коагуляцию, функционирование эндотелия, стимулирующего продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферона g [58]. Сравнительный анализ концентрации адипонектина метаболитов оксида азота показал повышение содержания адипонектина (р<0,05), стабильных метаболитов оксида азота (р<0,05) и других биохимических маркеров высокого ССР [59].
Выбор тактики лекарственной терапии также исходит из клинической картины заболевания и наличия тех или иных симптомов. Главное внимание уделяется такому доминирующему фактору, как дислипидемия. За последние годы множество исследований доказало, что статины безопасны для пациентов с НАЖБП, более того, их противовоспалительный эффект положительно отражается на состоянии печени [13, 33]. В случае АГ, и/или нарушенной толерантности к углеводам, и/или СД 2, и/или ожирения назначаются соответствующие препараты. Но во всех этих комбинациях именно функциональное состояние печени требует особого внимания к диетотерапии с учетом метаболических нарушений и структурных и, главным образом, мембранных поражений в ней.

Сведения об авторе:

Еганян Рузанна Азатовна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины».
E-mail: eganyan@km.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Xin X, Linlin L, Quanyong D et al. Research advances in the relationship between nonalcoholic fatty liver disease and atherosclerosis. Lipids Health Dis 2015; 14: 158. DOI: 10.1186/s12944-015-0141-z
2. Пальгова Л.К. Группы риска по развитию неалкогольной жировой болезни печени: кому и как проводить скрининг. Эффективная фармакотерапия. 2017; 16: 26–30. / Pal'gova L.K. Gruppy riska po razvitiiu nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: komu i kak provodit' skrining. Effektivnaia farmakoterapiia. 2017; 16: 26–30. [in Russian]
3. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. 2016.
4. Gaggini M, Morelli M, Buzzigoli E et al. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and its connection with insulin resistance, dyslipidemia, atherosclerosis and coronary heart diseases. Nutrients 2013; 5 (5): 1544–60.
5. Alberti A, Vario A, Ferrari A, Pistis R. Review article: chronic hepatitis C – natural history and cofactors. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl.): 74–8.
6. Koliaki C, Szendroedi J, Kaul K et al. Adaptation of hepatic mitochondrial function in humans with non-alcoholic fatty liver is lost in steatohepatitis. Cell Metab 2015; 21 (5): 739–46.
7. Hector J, Schwarzloh B, Goehring J et al. TNF-a Alters Visfatin and Adiponectin Levels in Human Fat. Horm Metab Res 2007; 39: 250–5.
8. Alkhouri N, Tamimi TA, Yerian L et al. The inflamed liver and atherosclerosis: a link between histologic severity of nonalcoholic fatty liver disease and increased cardiovascular risk. Dig Dis Sci 2010; 55: 2644–50.
9. Luo J, Xu L, Li J, Zhao S. Nonalcoholic fatty liver disease as a potential risk factor of cardiovascular disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27 (3): 193–9. DOI: 10.1097/MEG.000000000 0000254
10. Lim S, Oh TJ, Koh KK. Mechanistic link between nonalcoholic fatty liver disease and cardiometabolic disorders. J Cardiol 2015; 201: 408–14. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.08.107
11. Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза печени до сердечно-сосудистого риска. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12 (4): 424–9. DOI:

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок

10.20996/1819-6446-2016-12-4-424-429 [in Russian]
12. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: РОПИП, 2015. / Diagnostika i lechenie nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni. Pod red. V.T.Ivashkina. M.: ROPIP, 2015. [in Russian]
13. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64 (6): 1388–402.
14. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016; 64 (1): 73–84.
15. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 6: 31–41. / Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Maev I.V. i dr. Rasprostranennost' nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni u patsientov ambulatorno-poliklinicheskoi praktiki v Rossiiskoi Federatsii: rezul'taty issledovaniia DIREG 2. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2015; 6: 31–41. [in Russian]
16. Ivashkin VT, Drapkina OM. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in Russian Federation. GUT 2009; 58: 1207.
17. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG et al. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2): 179–89.
18. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 2: 24–42. / Ivashkin V.T., Maevskaia M.V., Pavlov Ch.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni Rossiiskogo obshchestva po izucheniiu pecheni i Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016; 2: 24–42. [in Russian]
19. Patil R, Sood GK. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. World J Gastrointest Pathophysiol 2017; 8 (2): 51–8. DOI: 10.4291/wjgp.v8.i2.51
20. Targher G, Arcaro G. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2007; 191: 235–40.
21. Fargion S, Porzio M, Fracanzani A. Nonalcoholic fatty liver disease and vascular disease: State-of-the-art. World J Gastroenterol 2014; 20 (37): 13306–324. DOI: 10.3748/wjg.v20.i37.13306
22. Mellinger JL, Pencina KM, Massaro JM et al. Hepatic steatosis and cardiovascular disease outcomes: An analysis of the Framingham Heart Study. J Hepatol 2015; 63 (2): 470–6. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.02.045
23. Bhatia LS, Curzen NP, Calder PC, Byrne CD. Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? Eur Heart J 2012; 33 (10): 1190–200.
24. Pacifico L, Chiesa C, Anania C et al. Nonalcoholic fatty liver disease and the heart in children and adolescents. World J Gastroenterol 2014; 20 (27): 9055–907.
25. Малявская С.И., Лебедев А.В. Метаболический портрет детей с ожирением. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2011; 60 (6): 73–8. / Maliavskaia S.I., Lebedev A.V. Metabolicheskii portret detei s ozhireniem. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2011; 60 (6): 73–8. [in Russian]
26. Calori G, Lattuada G, Ragogna F et al. Fatty liver index and mortality: the Cremona study in the 15th year of follow-up. Hepatology 2011; 54 (1): 145–52.
27. Roden M. Mechanisms of disease: hepatic steatosis in type 2 diabetes-pathogenesis and clinical relevance. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006; 2 (6): 335–48.
28. Ройтберг Г.Е., Шархун О.О., Платонова О.Е., Ушакова Т.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как фактор риска атеросклероза. Вестн. РГМУ. 2008; 6: 5–10. / Roitberg G.E., Sharkhun O.O., Platonova O.E., Ushakova T.I. Nealkogol'naia zhirovaia bolezn' pecheni kak faktor riska ateroskleroza. Vestn. RGMU. 2008; 6: 5–10. [in Russian]
29. Платонова О.Е. Риск развития атеросклероза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени при инсулинорезистентности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. / Platonova O.E. Risk razvitiia ateroskleroza u patsientov s nealkogol'noi zhirovoi bolezn'iu pecheni pri insulinorezistentnosti. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2009. [in Russian]
30. Basar O, Akbal E, Köklü S et al. Increased H-FABP concentrations in nonalcoholic fatty liver disease. Possible marker for subclinical myocardial damage and subclinical atherosclerosis. Herz 2013; 38 (4): 417–22. DOI: 10.1007/s00059-012-3714-x
31. Pais R, Giral P, Khan JF et al. LIDO Study group, Fatty liver is an independent predictor of early carotid atherosclerosis. J Hepatol 2016; 65 (1): 95–102. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.02.023
32. Kim HC, Kim DJ, Huh KB. Association between nonalcoholic fatty liver disease and carotid intima media thickness according to the presence of metabolic syndrome. Atherosclerosis 2009; 204 (2): 521–5.
33. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55 (6): 2005–23. DOI: 10.1002/hep.25762
34. Дауреханов А.М., Шонбаева А.К., Сагиндыков Н.Н. Влияние рака, цирроза печени и хронического вирусного гепатита на развитие атеросклероза. Medicine (Almaty). 2017; 2: 24–9. / Daurekhanov A.M., Shonbaeva A.K., Sagindykov N.N. Vliianie raka, tsirroza pecheni i khronicheskogo virusnogo gepatita na razvitie ateroskleroza. Medicine (Almaty). 2017; 2: 24–9. [in Russian]
35. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Попов К.В. и др. Гендерные особенности неалкогольной жировой болезни печени в сочетании с метаболическим синдромом. Атеросклероз. 2016; 2: 25–30. / Krivosheev A.B., Kuimov A.D., Popov K.V. i dr. Gendernye osobennosti nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni v sochetanii s metabolicheskim sindromom. Ateroskleroz. 2016; 2: 25–30. [in Russian]
36. Драпкина О.М. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза до сердечно-сосудистого риска. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12: 424–9. / Drapkina O.M. Kontinuum nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: ot steatoza do serdechno-sosudistogo riska. Ratsion. farmakoterapiia v kardiologii. 2016; 12: 424–9. [in Russian]
37. Sung KC, Wild SH, Kwag HJ, Byrne CD. Fatty liver, insulin resistance, and features of metabolic syndrome: relationships with coronary artery calcium in 10,153 people. Diabetes Care 2012; 35: 2359–64.
38. Ramilli S, Pretolani S, Muscari A et al. Carotid lesions in outpatients with nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2009; 15 (38): 4770–4.
39. Luo J, Xu L, Li J, Zhao S. Nonalcoholic fatty liver disease as a potential risk factor of cardiovascular disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27 (3): 193–9. DOI: 10.1097/MEG.000000000 0000254
40. Li N, Zhang GW, Zhang JR et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with progression of arterial stiffness. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015; 25 (2): 218–23. DOI: 10.1016/j.numecd.2014.10.002
41. Pugh TJ, Kelly MA, Gowinsankar S et al. The landscape of genetic variation in dilated cardiomyopathy as surveyed by clinical DNA sequencing. Genet Med 2014; 16 (8): 601–8. DOI: 10,1038/gim.2013.204
42. Villanova N, Moscatiello S, Ramilli S et al. Endothelial dysfunction and cardiovascular risk profile in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 42: 473–80.
43. Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F et al. Increased mediastinal fat and impaired left ventricular energy metabolism in young men with newly found fatty liver. Hepatology 2008; 47: 51–8.
44. Hallsworth K, Hollingsworth KG, Thoma C et al. Cardiac structure and function are altered in adults with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013; 58: 757–62.
45. Bonapace S, Perseghin G, Molon G et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35: 389–95.
46. Targher G, Valbusa F, Bonapace S et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with an increased incidence of atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes. PLoS One 2013; 8: e57183.
47. Iacobellis G, Barbarini G, Letizia C, Barbaro G. Epicardial fat thickness and nonalcoholic fatty liver disease in obese subjects. Obesity (Silver Spring) 2014; 22: 332–6.
48. Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease. World
J Gastroenterol 2007; 13 (10): 1579–84.
49. Wong VW, Wong GL, Yip GW et al. Coronary artery disease and cardiovascular outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2011; 60: 1721–7.
50. Dunn W, Xu R, Wingard DL et al. Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Mortality Risk in a Population-Based Cohort Study. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2263–71.
51. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008; 49: 608–12.
52. Li J, Ma W, Wang S. Slower gastric emptying in high-fat diet induced obese rats is associated with attenuated plasma ghrelin and elevated plasma leptin and cholecystokinin concentrations. Regul Pept 2011; 171: 53–7.
53. Bendsen NT, Chabanova E, Thomsen HS et al. Effect of trans fatty acid intake on abdominal and liver fat deposition and blood lipids: a randomized trial in overweight postmenopausal women. Nutr Diabetes 2011; 1 (1): e4. DOI: 10.1038/nutd.2010.4
54. Ross AВ, Taylor CL, Yaktine A et al. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US), 2011.
55. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени при дислипидемии и инсулинорезистентности: сходство и различия; дифференцированный подход к терапии. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 4: 4–11. / Lazebnik L.B., Zvenigorodskaia L.A., Egorova E.G. i dr. Nealkogol'naia zhirovaia bolezn' pecheni pri dislipidemii i insulinorezistentnosti: skhodstvo i razlichiia; differentsirovannyi podkhod k terapii. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2009; 4: 4–11. [in Russian]
56. Тутельян В.А., Вялков А.И., Разумов А.Н. и др. Научные основы здорового питания. М.: Панорама, 2010. / Tutel'ian V.A., Vialkov A.I., Razumov A.N. i dr. Nauchnye osnovy zdorovogo pitaniia. M.: Panorama, 2010. [in Russian]
57. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные клинические рекомендации. М., 2009. / Kardiovaskuliarnaia profilaktika. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2009. [in Russian]
58. Чеснокова Л.В., Петров И.М., Трошина И.А. и др. Влияние снижения массы тела на течение неалкогольной жировой болезни печени: результаты 6-месячного проспективного наблюдения. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 25 (1): 66–73. / Chesnokova L.V., Petrov I.M., Troshina I.A. i dr. Vliianie snizheniia massy tela na techenie nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni: rezul'taty 6-mesiachnogo prospektivnogo nabliudeniia. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2015;
25 (1): 66–73. [in Russian]
59. Чеснокова Л.В., Петров И.М., Трошина И.А., Медведева И.В. Содержание провоспалительных цитокинов в зависимости от стадии фиброза у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени. Клин. медицина. 2013; 12 (91): 34–8. / Chesnokova L.V., Petrov I.M., Troshina I.A., Medvedeva I.V. Soderzhanie provospalitel'nykh tsitokinov v zavisimosti ot stadii fibroza u bol'nykh s metabolicheskim sindromom i nealkogol'noi zhirovoi bolezn'iu pecheni. Klin. meditsina. 2013; 12 (91): 34–8. [in Russian]

[V. Fedenko]

Эндокринолог Роберт Ластиг: Разрешенный во всем мире наркотик

Роберт Ластиг, профессор Университета Калифорнии в Сан-Франциско, наверное, самый популярный американский врач после легендарного доктора Хауса (и, в отличие от последнего, вполне настоящий). Его первую популярную лекцию под названием «Сахар:горькая правда» на YouTube посмотрели больше четырех миллионов (!) человек, вторую лекцию, «Жирный шанс: фруктоза 2.0», посмотрели более четверти миллиона раз. Начнем с конца.

http://econet.ru/uploads/pictures/39...g-1024x857.jpg

В «Жирном шансе» Ластиг рассказывает, почему обезжиренные продукты и книги о здоровом питании провоцируют ожирение и какую роль в этом играют игроки пищевой индустрии. В этом году университетские коллеги Ластига опубликовали масштабный анализ рынка продуктов питания, в котором находят ответ на вопрос, что на самом деле лежит в основе эпидемии сахарного диабета и ожирения. Сам Ластиг ведет многолетнюю войну с заблуждениями.

Он доказывает, что современные представления о здоровье и здоровом питании построены на ложных идеях и вредных законах, часто лоббируемых пищевиками.

Это не конспирология: каждую мысль профессор Ластиг доказывает с данными масштабных национальных и международных исследований в руках.

Проблема планетарного масштаба

В мире на 30 процентов больше людей с ожирением, чем голодающих. Пять процентов населения планеты (366 миллионов человек) уже больны сахарным диабетом, особенно стремительный рост эпидемии происходит в последние 15 лет.

Ожирение становится национальной проблемой в тех странах, где есть проблема голода. Уровень детского ожирения растет особенно быстро. Это происходит в США и Японии, в России и во всех развивающихся странах.

Лечение диабета в 2012 году обошлось американскому бюджету в $245 млрд – эта сумма выросла на 41 процент всего за пять лет. К 2030 году почти половина американцев (42 процента) будут страдать ожирением. На лечение осложнений или последствий метаболического синдрома уходит три четверти всего бюджета здравоохранения. Если бы удалось хотя бы замедлить эпидемию диабета, не понадобились бы ни реформа здравоохранения, ни секвестр бюджета.

Метаболический синдром – проблема не только полных людей. Метаболический синдром – это нездоровый обмен веществ, который приводит к смертельным заболеваниям вроде инфаркта, диабета и даже рака. Он встречается далеко не только у людей с лишним весом: у 40 из 70 процентов людей с нормальным весом врачи диагностируют метаболические нарушения, характерные для ожирения. То есть если человек не выглядит полным, это совсем не означает, что у него нет болезней, характерных для толстяков.

Что приводит к ожирению: главный миф

Закон сохранения энергии гласит, что все калории (энергию), которые мы потребляем, необходимо потратить, в противном случае они будут запасаться в организме в виде жира. Здравый смысл подсказывает, что чтобы быть здоровым, «жрать нужно меньше», а двигаться – больше. Из всего этого следует главный ложный вывод: вы либо меньше ешьте, либо больше тратьте, а если вы этого не делаете, никто вам не виноват. Вся ответственность ложится на человека, то есть потребителя, то есть пострадавшего.

Против такого подхода Ластиг ведет многолетнюю священную войну.

Во-первых, не все калории одинаково полезны, из разной еды они усваиваются и запасаются по-разному. В этом смысле сладкая еда гораздо более опасна, чем жирная.

Во-вторых, доказано, что физические нагрузки почти не помогают похудеть. Конечно, физические нагрузки помогают набрать мышечную массу и вообще полезны для здоровья, но они не меняют или почти не меняют цифру на весах.

В-третьих, не весь жир одинаково вреден для здоровья: подкожный жир не провоцирует проблем с обменом веществ и не повышает риск опасных заболеваний. Возможно, так называемый целлюлит выглядит не очень, но вреда здоровью от него точно нет. В свою очередь, висцеральный (нутряной) жир, может вовсе не быть заметен невооруженным глазом, но именно он окутывает сердце, печень и другие жизненно важные органы, представляя реальную угрозу.

Люди стали больше есть. Средняя калорийность бургера выросла втрое за последние 25 лет, с 210 ккал до 618 ккал. Мужчины сегодня в среднем съедают в день на 187 ккал больше, чем 25 лет назад, женщины – на 335 ккал, а мальчики-подростки – на 275 ккал. Но почему? Человек склонен к перееданию не из-за общей разнузданности, а из-за тяжелых биохимических нарушений, к которым, в свою очередь, приводит давление окружающего мира.

Разрешенный во всем мире наркотик

Популярная литература о здоровом питании учит нас, что фастфуд вреден, потому что в нем много соли, жира и сахара. На самом деле в мозге просто нет механизмов привыкания к жиру или соли, зато сахар работает по тому же принципу, что сильные наркотики. Более того, система награды в мозге устроена таким образом, что, развивая привыкание к одному наркотику, человек одновременно развивает привыкание к другим, которых он в жизни не видел, но которые запускают те же биохимические процессы. Вывод: человек, приученный с детства к сладкому, уже предрасположен к алкоголизму и наркомании.

Тем не менее сегодня сладкие напитки рекламируются как полезные и здоровые, «глюкоза необходима мозгу», а в «легких» продуктах отсутствие жира щедро компенсируется сахаром. Сахар используется для карамелизации и подкрашивания даже той еды, которая не предполагает сладкого вкуса (жареного мяса, например). Поэтому потребление фруктозы за полвека выросло в пять раз.

В рейтинге продуктов, которые вызывают ожирение, первые два места занимают чипсы и картошка фри. Среди напитков с большим отрывом лидируют подслащенные лимонады, газировка и соки.

Метаболические нарушения- проблема планетарного масштаба
Если посмотреть на карту США, то видна четкая корреляция между уровнем ожирения в разных штатах, уровнем сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и – внимание – потреблением газировки на душу населения.

Мировое потребление сахара и сахарных культур выросло втрое за последние 50 лет. Здесь лидирует Бразилия, в прошлом бедная страна, производившая на экспорт сахар, который большинству местных был не по карману. В XX веке сахар подешевел, Бразилия разбогатела и стала лидером уже среди потребителей.

Если посмотреть на мировое распространение диабета, то самые большие проблемы с этой болезнью даже не у Северной Америки, а у Саудовской Аравии, Кувейта, Катара, ОАЭ и Малайзии.

http://econet.ru/uploads/pictures/39...t_diabetes.jpg

Метаболические нарушения- проблема планетарного масштаба
Почему там больше всего диабетиков? Дело в климате и культуре: с одной стороны, жарко, с другой – запрещен алкоголь. Соответственно, все пьют холодный сладкий лимонад. В некотором смысле алкоголь безопаснее лимонада, потому что у каждого человека есть предел потребления спиртного (больше которого он не может выпить), но газировку можно пить литрами.

Ученые из UCSF проанализировали данные Всемирной продовольственной организации, Международной федерации диабета и Всемирного банка по 204 странам, чтобы составить полную картину экономики питания и диабета.

Всего за семь лет, с 2000 по 2007 год, уровень диабета в мире вырос с 5,5 до 7 процентов. Из всего многообразия факторов непосредственную роль играет сахар и другая богатая углеводами еда. Калорийность, что интересно, сама по себе не так важна: если съедать в день на 150 килокалорий больше, то вероятность сахарного диабета возрастает всего на 0,1 процента. Однако если эти 150 килокалорий вы добираете с помощью сладкой газировки, вероятность заработать болезнь вырастает в 11 раз. Около четверти всех случаев диабета в мире вызваны не наследственностью, не абстрактным неправильным питанием или перееданием, а всецело и исключительно сахаром. Вывод: чтобы остановить эпидемию диабета, достаточно только лишь ограничить потребление сахара, как ограничивается доступ к любым другим наркотикам.

Наркомания – двигатель торговли

Откуда современный человек получает сахар? Около трети мы выпиваем со сладкими напитками, шестую часть съедаем в десертах, а около половины сахара прячется в еде, которая не обязана быть сладкой, – в соусах, хлебе, макаронах и почти во всей промышленной еде. В 1990 году американская пищевая индустрия пролоббировала новые правила FDA (Американской комиссии по контролю за продуктами и лекарствами), по которым производители не обязаны писать на упаковке количество добавленного сахара. Компании мотивируют это тем, что так они раскрывали бы рецептуру, то есть секрет фирмы. До сих пор закон (и в России тоже) разрешает не указывать количество добавленного сахара. 80 процентов продуктов, которые продаются в супермаркетах, содержат добавленный сахар. Сахар – это двигатель торговли. Поскольку сахар обладает наркотическим эффектом, он заставляет нас покупать и есть больше.

За последние 30 лет средний потребитель стал тратить заметно (на 5–10 процентов) меньше денег на мясо и молочную продукцию и вдвое увеличил свои расходы на полуфабрикаты (processed food) и сладости.

Немногочисленные компании, акции и доходы которых продолжали расти, несмотря на кризис 2008 года, – это McDonalds, Coca-Cola, Pepsi. Потому что у них есть формула успеха, которая позволяет им продавать с каждым годом все больше. И обычный человек попросту беззащитен, поскольку не представляет себе, насколько глубоко он подсажен на сахар. А правительство даже в развитых странах не делает ничего, чтобы ограничить сахарную наркоманию и стремительно растущую эпидемию связанных с ней болезней.

Источник текста: econet.ru

[V. Fedenko]

Иногда я встречаю своих бывших одноклассников и показываю их своим спутникам: «Смотрите, я учился с ним в одном классе!» У людей вытягиваются лица. «Он учился с вами? Этот рыхлый, тяжелый, со старой кожей человек — ваш ровесник?»

Почему я не ем мяса? Да, я стараюсь не есть мяса и думаю, что другим стоит делать это реже. Надеюсь, я не буду категоричен в этом вопросе, так как специалистом по питанию не являюсь и, более того, знаю многих разумных людей, которые убеждены в пользе мясоедения. Наверное, индивидуальные особенности учитывать нужно и тут: как есть разные породы собак, так и есть, видимо, разные породы людей. Каждому — свое, в том числе и свое питание. Но если вы интересуетесь позицией моей и почему я остановился именно на ней — я свою позицию изложу.

Откуда эта моя позиция взялась? Я почитал разных авторов и понял, что у них каждый спорит с каждым. Хорошо: там, где они спорят между собой, я оставил их споры авторам и разрешил себе выбирать так, как хочется мне. Но если в чем-то большинство из авторов согласны, где они решаются не спорить, я сказал: наверно, это стоит взять. По поводу мяса позиция у большинства авторов позиция общая: не очевидно, что его не стоит есть совсем, но ограничить себя в потреблении мяса точно стоит.
Ну и славно: значит, это можно принять, не особенно разбираясь.

Если же разбираться, для меня кажутся достаточно убедительными некоторые обстоятельства.


История вопроса: кто мы по природе?
Кем был человек изначально, по родовой принадлежности: плотоядным хищником или травоядным жевателем? Если смотреть по строению зубов, желудка и длине кишок, у него достаточно смешанная конструкция, специалисты по этому вопросу еще спорят, но скорее склоняются к тому, что — ни тем, ни другим. Скорее всего, он был плодоядным, т.е. в питался плодами, может быть злаками, и если закусывал мясом, то не в большой степени.

Хорошо, питался он плодами разнообразными, но скоро эта лафа кончилась: случилось похолодание, начался ледниковый период. И перед человечеством, тогда не очень многочисленным, встала любопытная задачка: или насовсем помереть, потому что на плодах уже не проживешь, или что-то в жизни что-то радикально менять. Мясо оказалось удачным выходом: это форсажное питание, и если я сейчас наелся мяса, то у меня сейчас же энергетика повышается. Другое дело, это выигрыш только ситуативный, потому что на форсаже любой мотор работает хотя и мощнее, но быстрее изнашивается. Впрочем, историю народа это не волнует: да, помрешь ты быстрее, но за это время успеешь наплодить других, они тоже проживут недолго, но уже родятся следующие… Для конкретного человека это смерть, а в целом для человечества — вариант выигрышный, и именно те племена, которые перешли на мясо, и выжили.

Но стоит ли вам так бодрить себя сегодня, чтобы быстрее умереть завтра?


Голова соображала, а потом мы поели котлет
Для физической энергии мясо хорошо, а вот голове после мяса хочется спать: мясо — трудноперевариваемый продукт, и в порядке помощи кровь перебрасывается от головы к желудку. После этого желудок начинает переваривать, а вот голова — плохо соображать. Соответственно, если вы вяло сидите в городе, питаетесь жирными колбасами и запиваете это бульончиками, то после каждого такого сытного обеда у вас будет тяжелая голова.

Никакой психолог в перерыве на тренинге не будет кормить народ жирными борщами, мясом и прочим, потому что тогда во вторую часть тренинга народ будет сонно клевать носом — проверено неоднократно.

Прекращайте есть мясо — поумнеете.


Мясо и сосуды
Но тяжелая голова — только начало, потому что забитые дерьмом сосуды — нечто более серьезное. Возможно, вы слышали: «Мясо засоряет организм шлаками». Я это слышал тоже, но долгое время для меня это было абсолютно пустой фразой: что за «шлаки», кто их видел, кому они мешают — у меня все нормально! А потом друзья мне помогли и устроили зксклюзив — экскурсию в морг: вы знаете, это впечатляет! На картинках в медицинских атласах наши вены и артерии рисуют красивыми аккуратными трубками, и я почему-то был уверен, что наши сосуды действительно такие же, как пластмассовые коктейльные трубочки в «Макдональдсе». Нет. Такие сосуды только у детей. А у вас это больше похоже на трубы, забитые вязким и склизким дерьмом, как в канализации старых хрущевских пятиэтажек. Представили? Ощутили? Так вот, ваши сосуды делают такими же вкусные котлетки и жирные колбаски. Жуйте на здоровье!

Чтобы все было конкретнее: засучите рукава и приглядитесь к синим жилкам на сгибе рук: у вас еще все ровненько? Или где-то уже появляются утолщения, как кружочки станции метро на линиях метрополитена? Это — жировые бляшки. Год назад еще не было, а тут раз — и опа! Плыла бляшка по сосуду, встала поперек сосуда, теперь кровь ищет возможность пройти мимо этой бляшки. Растянула сосуд — вам повезло… Не повезло — закупорка сосуда. Закупорка в районе мозга — получаете инсульт, в районе сердца — инфаркт. Простенько и мгновенно. Что вам больше нравится?


Как влияет мясо на ваш характер
Сторонники кошерного питания рассказывают очень любопытные вещи, очень житейски очевидные. Они обращают наше внимание на то, что если специально очень уж не озаботиться, то любое животное в тот момент, когда его убивает, это понимает.

А чего тут не понять: на обычном производстве теленку проламывает череп мужик с топором, а курице отрезает голову девушка большими ножницами.

А когда над твоей головой взвивается топор или, подвешенная за ноги, наблюдаешь блеск приближающегося к твоему горлу ножа, то в кровь мгновенно вспрыскиваются все вещества, которые эволюционно работают на две программы: бежать или бить. Страх и ярость: вот что происходит с организмом на бойне. Каждый раз, перед тем как стать мертвым мясом, в это еще живое мясо по полной программе инстинктивно вспрыскиваются те вещества, которые заряжают мясо на реакции страха или ярости. А потом вы это мясо едите. И те люди, которые увлекаются мясом, по характеру реакций чаще оказываются людьми, которые кого-то боятся и, может быть в связи с этим, склонны кого-то бить. Хочу ли я иметь это в моем характере? Не хочу.


Разрешите вас обнюхать
Когда вы перейдете с колбасы на салатики, у вас прекратятся прыщи, угри и прочие ненужные вам украшения, плюс изменится запах изо рта. Пока вы жрете мясо, вам требуются дезодоранты, чтобы не вонять. Наверное, вы найдете человека, которого это не волнует просто потому, что он воняет так же и поэтому привык, но если вы хотите, что бы у вас был хороший запах, лучше питаться чем-то другим.


Итого
Мясо и рыбу (как упрощенный, ослабленный вариант мяса) лучше подарить другим людям. Я без них живу уже два десятилетия. Сейчас мне так странно, когда люди едят колбасу, сосиски, сардельки, котлеты: если расслабиться, я могу наблюдать это нормально, без внутренне протестного отношения, но это так странно, когда люди такое себе кладут в рот! Наверное, я про что-то забыл.


Когда и какое можно мясо есть
Исключать мясо из своего рациона категорически? Не думаю. Приучать организм к совершенно стерильной еде тоже едва ли правильно, иногда свой организм нужно тренировать мясом, рыбой и другими пищевыми нагрузками, соответственно варианты в питании могут и должны быть. Мое решение компромиссно: в повседневном питании я обхожусь без мяса и ем его только на большие праздники, чтобы порадовать друзей и родственников. Соответственно, это выходит раз в несколько месяцев.

Помните, из Хайяма:

Вино запрещено, но есть четыре но:
Где, с кем, когда и сколько пить вино.
При соблюдении всех четырех условий
Всем здравомыслящим вино разрешено.

Также и мясо: мясо можно есть, если оно хорошо отваренное, слив с него весь бульон (в бульоне как раз вся самая дрянь), либо как шашлычки с зеленью на природе, где вы много двигаетесь и все надежно сожжете. Не пивом зальете, а сожжете, когда много и с удовольствием двигались, бегали, плавали, прыгали в волейболе или хотя бы проходили большие дистанции. Заметим, чтобы вы могли это делать, нужно быть здоровым человеком, поэтому нужно запомнить: «Позволить себе есть мясо может только очень здоровый человек».


Сколько еды человеку надо
Как же питаться? Во-первых, надо питаться меньше. Я очень доволен, что в свое время практиковал лечебное голодание: я ничего не вылечил ровно потому, что лечить собственно и нечего было, но с тех прочувствовал главное: если я поел — здорово, я сыт и энергичен, если я не поел — великолепно, это еще лучше, это очищение организма и лечебная для него процедура.

Только наивный человек думает, что мы едим потому, что организму надо питаться, восстанавливая себя. Не-а. Еда для нас, как правило, другое, а именно возможность отдохнуть плюс дополнительный источник радости. Действительно, вокруг дела, хлопоты, нагрузки, напряги — куда бы от них убежать? Ура, пора перекусить! Последите за собой: чаще мы едим не от голода, не по природной необходимости восполнить витамины, белки и углеводы, для нас еда — легальный способ убежать от работы. Да? Больше неприятностей в жизни — больше хочется есть. А жизнь прекрасна, к делу тянет — о еде легко забываем, и это прекрасно, ровно потому что если объем обычно потребляемой вами пищи поделить пополам, то это и будет то, что реально нужен вашему организму.

Ужас! Это что же, целый день работать?!

Ешьте меньше, и радости в жизни будет больше.


Плюсы японской кухни

Японская кухня — довольно дорогая, но учтите и то, что в Японии одна из самых высоких продолжительность жизни. Японцы — очень разумная нация, вспомните хотя бы их известную пословицу: «Раньше мы ели тыкву, потому что мы были бедные, а сейчас мы едим тыкву для того, чтобы дольше быть богатыми». Рис, овощи-фрукты, зелень, а также все то, что дает японцам море: морская капуста, креветки, осьминоги, гребешки, кальмары — все и вкусно, и разнообразно.


Вам посолить?
Вашему организму соль нужна, но солить вам ничего не надо: все необходимые граммы вы получаете, когда едите сыр, яйца, молоко, хлеб и все другие продукты, в которых соль содержится естественным образом. Все остальное — уже избыток хлористого натрия, а чем это вам грозит, спросите врачей. Если хотите добавить вкуса, можно использовать морскую соль или естественно подсоленные морепродукты, а еще лучше — открыть для себя естественный вкус пищи без соли. Поваренная соль — это наркотик, на который легко подсесть и трудно соскочить, но для человека, который на соль уже подсел, несоленая пища объективно пресна. Объективно пресна! Впрочем, для человека природного, не привыкшего (или отвыкшего) есть соль, соленая еда — это просто горько. Объективно горько! Все объективно — и все зависит только от вашей привычки.


О сладкой жизни

Сам по себе сахар — это белый порошок достаточно пресного вкуса, содержащий углеводы, легко перерабатываемые в жиры. Ни витаминов, ни других полезных веществ в сахаре нет, а жир с его помощью вы набираете элементарно.

Специально для худых — худой тоже может быть жирным и дряблым, так же как и полный может быть накачанным и энергичным, без капельки жира.

Вам этот лишний вес нужен? Мне нужна жизнь, мне нужно здоровье, а в сахаре этой жизни я не вижу. Куда как разумней вместо сладкого чая выпить соку, кефира или разнообразные бифидо культуры. Ради бога. А еще лучше — простая чистая вода.

А для любителей чая — пожалуйста, но не как завершение еды, а минимум полчаса позже. Тогда и съеденное переварите как следует, и, кстати, дополнительный перерыв от работы получаете. Что всегда приятно.


Ода здоровому образу жизни

Я выбираю растительную пищу и морепродукты не из абстрактно гуманистических соображений: «Животных нельзя убивать, потому что они живые существа» — идеология здесь ни при чем. Я хочу быть бодрым, я не хочу спать, я не хочу быть тяжелым, я не хочу иметь канцерогены и хочу жить долго.

Жить хочется бодро, и пока это получается. Я смотрю на людей, которые едят жирные беляши, запивают это желтым пивком и затягивают в себя сигаретный дым — и понимаю, что им дорога не жизнь, а что-то другое. Конечно, дело не только в мясе: надо вовремя ложиться спать, заниматься спортом, обливаться холодной водой, а самое главное, надо любить жить! Иногда я встречаю своих бывших одноклассников и показываю их своим спутникам: «Смотрите, я учился с ним в одном классе!» У людей вытягиваются лица. «Он учился с вами? Этот рыхлый, тяжелый, со старой кожей человек — ваш ровесник?»

Источник текста: econet.ru

[V. Fedenko]

Интервальное голодание считается древним секретом здоровья, так как оно практикуется на протяжении всей человеческой истории. Оно также считалось секретом, потому что эта мощная привычка была практически забыта. Но сейчас многие заново открывают диетическое воздействие ИГ. Голодание может принести огромную пользу, если сделать всё правильно: потеря веса, купирование диабета 2 типа, увеличение энергии и многое другое.

Специалист по вопросам ИГ, доктор Джейсон Фанг, подготовил это руководство для начинающих, из которого вы можете узнать об этом всё, что хотите.

http://econet.ru/uploads/pictures/39...g2-800x532.jpg

Периодическое голодание (пост) — это голод в прямом смысле или нет?


Нет. Голодание отличается от голода в одном значимом аспекте. Контроль. Голод — это вынужденное отсутствие пищи. Он не считается намеренным или контролируемым действием. С другой стороны, пост — добровольное воздержание от пищи ради духовного совершенствования, здоровья или по другим причинам.

Пища легко доступна, но вы решили не есть её. Это может быть любой период времени, от нескольких часов до нескольких дней или даже недель подряд. Вы можете начать пост в любое время по своему выбору, и можете закончить его также по собственному желанию. Вы можете начать или остановить пост по любой причине или без причины.

Пост не имеет стандартной продолжительности, так как это просто отсутствие еды. В любое время, когда вы не едите, вы поститесь. Например, вы можете устроить пост между ужином и завтраком на следующий день, в течение приблизительно 12-14 часов. В этом смысле, пост следует рассматривать как часть повседневной жизни.

Рассмотрим термин «break fast» (прервать/разрушить пост). Это обозначающее завтрак слово относится к еде, которая разрушает ваш пост, что делается ежедневно. Так, английский язык неявно признает, что пост следует проводить ежедневно, даже в течение короткого времени.

Пост не что-то странное и диковинное, а часть повседневной, нормальной жизни. Это, пожалуй, самый старый и самый мощный метод диетотерапии, который можно представить. Тем не менее, мы как-то забыли его поразительную силу и проигнорировали терапевтический потенциал ИГ.

Изучение того, как правильно проводить пост, даёт нам возможность решить, стоит ли его использовать или нет.

Интервальное голодание

Как работает ИГ?


По своей сути пост просто позволяет организму сжигать лишний жир. Важно понимать, что это нормально и люди развивались так для того, чтобы поститься без вредных последствий для здоровья. Жир — просто энергия из пищи, которая сохраняется про запас. Если вы ничего не едите, тело будет просто «есть» свой собственный жир для получения энергии.

Жизнь находится в равновесии. Хорошее и плохое. Инь и янь. То же самое относится к еде и посту. Голодание, в конце концов, это просто обратная сторона еды. Если вы не едите, вы поститесь. Вот как это работает:

Когда мы едим, энергии из пищи в организм человека попадает больше, чем можно использовать сразу. Часть этой энергии должна храниться для последующего использования. Инсулин является ключевым гормоном, вовлечённым в хранение энергии из пищи.

Инсулин повышается, когда мы едим, помогая хранить избыток энергии двумя различными способами. Сахар может быть связан в длинные цепочки, называемые гликогеном, и затем сохраняться в печени. Однако, пространство для его хранения ограничено, и как только все резервы будут заполнены, печень начинает превращать избыток глюкозы в жир. Этот процесс называется De-Novo Липогенез (буквально означает Создание жира заново).

Часть этого вновь созданного жира хранится в печени, но большинство экспортируется в другие жировые депо в организме. Несмотря на то, что это более сложный процесс, никаких ограничений на количество жира, который может быть создан, не существует. Таким образом, две дополнительные системы хранения пищевой энергии существуют в нашем организме. Одна из систем легко доступна, но с ограниченным пространством для хранения (гликоген), а к другой гораздо труднее получить доступ, но она имеет неограниченное пространство для хранения (жир).

Процесс идёт в обратном направлении, когда мы не едим (постимся). Уровни инсулина падают, сигнализируя телу начать сжигание накопленной энергии, так как её больше не поступает из пищи. Содержание глюкозы в крови падает, поэтому организм должен теперь вытащить глюкозу из хранения, чтобы сжечь для получения энергии.

Гликоген является наиболее легко доступным источником энергии. Он распадается на молекулы глюкозы, чтобы обеспечить энергию для других клеток. Он может обеспечить достаточно энергии для тела в течение 24-36 часов. После этого тело начнёт сжигать жир для получения энергии.

Итак, тело существует только в двух состояниях – сытом (высокий инсулин) и постящемся (низкий инсулин). Мы или откладываем пищевую энергию, или сжигаем её. Либо одно, либо другое. Если еда и голодание находятся в балансе, то мы не прибавим в весе.

Если мы начинаем питаться сразу после того, как скатываемся с постели, и не останавливаемся до тех пор, пока не ложимся спать, мы проводим почти всё время в сытом состоянии. Со временем мы набираем вес, т.к. не выделили нашему организму время для сжигания энергии из пищи.

Чтобы восстановить баланс или похудеть, нам просто нужно увеличить количество времени, в течение которого мы сжигаем энергию из пищи (голодание). По сути, пост позволяет организму использовать всю накопленную энергию. В конце концов, это то, что нам подходит. Важно понимать, что в посте нет ничего плохого. Пост существует, так как наше тело предназначено для этого. Так живут собаки, кошки, львы и медведи. Так живут люди.

Если вы постоянно едите, как это часто рекомендуется, то тело будет просто использовать поступающую энергию из пищи и никогда не будет сжигать жир. Вы лишь накапливаете его. Тело будет хранить жир даже тогда, когда нечего есть. Вам не хватает баланса. Не хватает поста.

Интервальное голодание

Преимущества интервального голодания?


Самым очевидным преимуществом ИГ является потеря веса. Тем не менее, существует множество преимуществ помимо этого, многие из которых были широко известны в древности.

Периоды голодания часто называют «чисткой», «детоксикацией», или «очищением», но идея та же — воздерживаться от приёма пищи в течение определенного периода времени для улучшения здоровья. Люди думают, что это время воздержания от пищи очистит их системы органов от токсинов и омолодит их.

Некоторые из предполагаемых преимуществ поста, оказывающих влияние на организм:

Улучшение ясности и концентрации ума

Потеря веса и жира

Понижение уровня инсулина и сахара в крови

Купирование сахарного диабета 2 типа

Увеличение энергии

Улучшение сжигания жира

Повышение уровня гормона роста

Понижение уровня холестерина в крови

Профилактика болезни Альцгеймера (потенциально)

Увеличение продолжительности жизни (потенциально)

Активация клеточного очищения (потенциально) путем стимулирования аутофагии (открытие, за которое была присвоена Нобелевская премия по медицине в 2016 году)

Уменьшение воспалений


Другие преимущества

Голодание предлагает множество важных уникальных преимуществ, которые не доступны в обычных диетах. Диета обычно усложняют жизнь, а пост упрощает. Диета стоит немало денег, а пост по своей сути бесплатен. Диета может занять некоторое время, а пост экономит время. Диета имеет ограничения, пост доступен в любом месте. Диета имеет разную эффективность, пост же имеет неоспоримую эффективность. Не существует более мощного метода для снижения уровня инсулина и снижения массы тела.


Виды интервального голодания


Короткий пост (<24ч)

ИГ предлагает бесконечную гибкость. Вы можете голодать долго или не очень, как вам нравится, но вот некоторые популярные схемы. Как правило, более короткие посты делаются чаще.

16: 8

Этот пост включает в себя ежедневное голодание в течение 16 часов. Иногда его называют «пищевым 8-часовым окном». Вы едите в течение 8 часов и поститесь оставшиеся 16 часов. Как правило, это делается ежедневно или почти каждый день.

Например, вы позволяете себе поесть в течение 11:00 и до 19:00 вечера. Как правило, это означает пропуск завтрака, и вы едите два или три раза в день в течение этого 8-часового периода.

20: 4

Схема включает в себя «пищевое 4-часовое окно» и 20 часов голодания. Например, вы едите между 2 и 6 часами дня и каждый день и поститесь остальные 20 часов. Как правило, предполагается либо один большой приём пищи или два приёма поменьше в течение этого периода.

Более длинные посты (> 24 часа)
24-часовые посты

Схема включает в себя пост от ужина до ужина (или от обеда до обеда). Если вы съели ужин в день 1, то пропускаете завтрак и обед на следующий день, и снова едите ужин в день 2. Это означает, что вы по-прежнему питаетесь ежедневно, но только один раз в течение дня. Как правило, такой пост осуществляется два-три раза в неделю.

5: 2

Д-р Майкл Мосли популяризировал этот вариант в своей книге «The Fast Diet» (Быстрая Диета). Он включает в себя 5 регулярных дней употребления пищи и 2 дня поста. Тем не менее, за эти два дня поста разрешается съесть 500 калорий в каждый день. Эти калории можно употреблять в любое время в течение дня — либо растянуть на весь день, либо в качестве одного приёма пищи.

36-часовые посты

Схема включает в себя пост в течение всего дня. Например, если вы съели ужин на день 1, то поститесь в течение всего дня 2 и не употребляйте пищу до завтрака дня 3. Получается, как правило, 36 часов голодания. Такой пост даёт более мощное преимущество в потере веса. Другая его выгода в том, что он избегает соблазна переесть за ужином на 2-й день.

Расширенный пост

Вы можете поститься почти до бесконечности. Обычно для постов длительностью больше 48 часов я рекомендую приёмы поливитаминов, чтобы избежать дефицита питательных микроэлементов. Мировой рекорд такого поста составляет 382 дней, так что находиться на расширенном варианте в течение 7-14 дней, безусловно, возможно.

Я не рекомендую голодания более 14 дней в связи с высоким риском развития синдрома повторного кормления.



Часто задаваемые вопросы о посте:


1. Кто не должен голодать?
Вы не должны поститься, если вы:

Имеете пониженную массу тела (ИМТ <18,5)

Беременны: вам нужны дополнительные питательные вещества для вашего ребенка.

Находитесь на грудном вскармливании: вам нужны дополнительные питательные вещества для вашего ребенка.

Являетесь ребенком до 18 лет: вам нужны дополнительные питательные вещества для роста.

Вы можете поститься, но, возможно, потребуется наблюдение врача, при следующих условиях:

Если у Вас есть сахарный диабет 1-го типа — или 2-го типа.

Если вы принимаете лекарства по рецепту врача.

Если у вас есть подагра или высокий уровень мочевой кислоты.



2. Не попаду ли я в режим голодания благодаря посту?
Нет. Это самый распространенный миф о посте. На самом деле, истина как раз в обратном. Исследования убедительно показывают, что пост увеличивает базовый уровень метаболизма человека.

3. Могу ли я тренироваться во время поста?
Да. Вы должны продолжать все свои обычные действия, в том числе физическую активность, во время поста. Вам не нужна пища, для того чтобы обеспечивать энергию для физических упражнений, поскольку в течение этого времени организм будет сжигать жир для получения энергии. И это отлично!

4. Каковы возможные побочные эффекты?
Может быть целый ряд возможных неприятных побочных эффектов. Вот что нужно делать, если вы столкнетесь с ними:

Запор является распространенным явлением. Меньше употребляемой пищи означает меньше опорожнений. Вам не нужны лекарства, если вы не испытываете дискомфорта. Могут облегчить ситуацию стандартные слабительные.

Головные боли могут возникнуть но, как правило, они исчезают после первых проб голодания. Приём дополнительной дозы соли часто помогает смягчить этот побочный эффект.

Минеральная вода может помочь, если ваш желудок часто дает знать о себе.

Другие возможные побочные эффекты включают головокружение, изжогу и мышечные спазмы.

Более серьёзным побочным эффектом является синдром возобновленного кормления. К счастью, это случается редко и бывает, как правило, только с расширенными постами (5 дней или более).

5.Почему мой уровень сахара в крови поднимается во время поста?

Это происходит из-за гормональных изменений, которые происходят во время голодания. Ваше тело производит сахар для того, чтобы обеспечить энергию для вашей системы. Это изменение феномена «утренней зари» (повышение концентрации глюкозы в крови утром).

6. Как управлять голодом?
Самое главное понять, что голод приходит как волна. Большинство людей опасаются, что голод будет увеличиваться до тех пор, пока не станет невыносимым, но этого не происходит. Вместо этого голод приходит волнами. Если вы просто проигнорируйте его и выпьете чашку чая или кофе, он уйдет.

Во время длительных голоданий голод часто увеличивается во второй день. После этого, он постепенно отступает; и многие сообщают о полной потере ощущения голода на 3-4 дни. Ваше тело теперь питается от жира. В сущности, тело ест свой собственный жир на завтрак, обед и ужин, и поэтому вы больше не испытываете голода.

7. Пост сжигает мышцы?
Нет. Во время голодания организм первым делом расщепляет гликоген до глюкозы для получения энергии. После этого организм увеличивает распад жиров для получения энергии. Избыточные аминокислоты (строительные блоки белков) также используются для производства энергии, но организм не сжигает свои собственные мышцы ради топлива.

Нужно сильно напрячь воображение, чтобы представить, что наш организм хранит энергию так тщательно в виде гликогена и жира только для того, чтобы сжигать мышечную массу, когда это необходимо.

Голодание практикуется на протяжении тысяч лет без труда. По моему опыту, из более чем 1000 пациентов, находящихся на различных режимах поста, ни один не жаловался на то, что заметил существенную потерю мышечной массы.

8. Каковы ваши главные подсказки для ИГ?
Вот девять лучших советов, кратко:

Пейте воду

Оставайтесь занятым

Пейте кофе или чай

Пережидайте волны голода

Не говорите тем, кто не поддерживает вас, что вы поститесь

Дайте себе один месяц

Придерживайтесь LCHF диеты между периодами голодания. Она уменьшит чувство голода и делает пост гораздо проще. Она также может увеличить эффект потери веса и купирования диабета 2 типа и т.д.

Не переедайте после поста

9. Как прервать пост?

Осторожно. Чем дольше вы поститесь, тем более осторожно вы должны выходить из него. Для кратковременных голоданий слишком большие приёмы пищи после ИГ (ошибка, которую делали все, и я в том числе), как правило, дают боль и тяжесть в животе. Но это не очень серьёзная проблема, люди быстро учатся питаться после поста настолько нормально, насколько это возможно.

10. Разве завтрак каждое утро не является священным приёмом пищи?
Нет, это не так. Это старое заблуждение основано на спекуляции и статистике, и оно не выдерживает проверки фактами. Пропуск утреннего приёма пищи просто даёт вашему телу больше времени, чтобы сжигать жир для получения энергии. Поскольку голод обычно самый низкий по утрам, часто бывает проще простого пропустить завтрак и прервать пост позже в тот же день.

11. Могут ли женщины поститься?
Безусловно. Единственное исключение составляют женщины, которые имеют недостаточный вес, беременны или на грудном вскармливании. Кроме этого, для них нет особых причин, чтобы не попробовать. Женщины имеют проблемы во время поста, но такие же, как у мужчин. Иногда женщины не получают результата, которого они хотят, но это происходит и с мужчинами.

Женщины постились в течение тысяч лет без особых происшествий. Исследования показывают, что средняя потеря веса для женщин и мужчин на посту одинакова.

12.Пост — то же самое, что сокращение калорий?

Абсолютно нет. Голодание сокращает время, затрачиваемое на еду и рассматривает вопрос «когда есть». Снижение калорийности рассматривает вопрос о том «что есть». Это отдельные вопросы, и их не следует путать друг с другом.

Голодание действительно уменьшает калории, но его преимущества простираются далеко за пределы этого.

13. Могу ли я похудеть?
Бесспорно. Почти немыслимо, что вы не потеряете вес, если не едите.

Я называю пост «Древняя тайна потери веса», так как он является одним из самых мощных диетических мероприятий для снижения веса, однако он был почти полностью забыт в последние годы.



Как начать ИГ?
Теперь, когда вы знаете всё, что необходимо, для успешного проведения поста, с чего мы начнём? Просто выполните следующие действия:

Решите, какой тип поста вы будете использовать.

Решите, сколько времени вы будете поститься.

Начните пост. Если вы чувствуйте себя не особо хорошо, или если есть какие-либо проблемы, то остановитесь и обратитесь за помощью.

Продолжайте свою обыкновенную деятельность без еды. Будьте занятым и живите, как обычно. Представьте, что ваш организм ест вкусный обед из собственных жировых запасов.

Прервите пост аккуратно.

Повторите.

Да. Это действительно настолько просто.

Источник текста: econet.ru

[V. Fedenko]

А. Л. Красновский, С. П. Григорьев, Р. М. Алёхина, И. С. Ежова, И. В. Золкина, Е. О. Лошкарева

Кафедра внутренних болезней медико-биологического факультета
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова»

В статье отражены современные представления об этиологии дефицита витамина В12, в том числе медикаментозно индуцированного. Особое внимание уделено диагностическим алгоритмам в случае явных и латентных форм дефицита. В качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12 рекомендуется использовать определение уровня холотранскобаламина, а в качестве дополнительных методов выявления метаболического дефицита витамина В12 – измерение уровней гомоцистеина или метилмалоновой кислоты. Представлены алгоритмы ведения больных с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического дефицита. Рассмотрена возможность применения пероральных препаратов витамина В12 для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.

Введение

Классическая картина В12-дефицитной анемии описана Томасом Аддисоном в середине XIX в.: глоссит с характерными неврологическими проявлениями на фоне анемического синдрома. В таких случаях распознавание заболевания не составляет большого труда и требует лишь лабораторного подтверждения перед назначением лечения, своевременное начало которого часто приводит к полному выздоровлению пациента. Серьезной диагностической проблемой является наиболее часто встречающаяся субклиническая форма дефицита витамина В12 – без развития анемии.

Отсроченная терапия может приводить к развитию стойких неврологических отклонений. В связи с этим особую важность приобретает знание неспецифических проявлений дефицита витамина В12, причин его возникновения, а также информативных подходов к диагностике и эффективных методов лечения этого состояния [1].

Патологический процесс при дефиците витамина В12 затрагивает практически все органы и системы, характер и тяжесть клинических проявлений в каждом случае индивидуальны и зависят, помимо длительности существования и степени выраженности дефицита, от целого ряда сопутствующих факторов. Умеренный дефицит манифестирует с клинических проявлений общеанемического синдрома (одышка, учащенное сердцебиение, бледность, головокружение и т. п.), появляется хантеровский глоссит (атрофия сосочков, «лакированный» язык), а затем присоединяются неврологические нарушения (дистальная сенсорная нейропатия). Однако такая последовательность возникновения симптомов вовсе не обязательна: неврологические проявления часто предшествуют развитию анемического синдрома и отклонений в клиническом анализе крови (макроцитарная анемия, панцитопения), а хантеровский глоссит встречается не более чем в 10 % случаев.

Дегенеративные изменения спинного мозга проявляются в демиелинизации волокон, составляющих задние и латеральные канатики. Без лечения двусторонняя периферическая нейропатия может прогрессировать до аксональной дегенерации и гибели нейронов.

Эти изменения ведут к нарушению проприоцептивной и вибрационной чувствительности и арефлексии. Появляются неуверенная походка, неловкость движений, которые сменяются спастической атаксией. Поражение периферических нервов проявляется нарушением восприятия вкуса и запахов, атрофией зрительного нерва.

В крайне тяжелых случаях завершается такая картина развитием деменции, возможны эпизоды развернутого психоза с галлюцинозом, паранойей и тяжелой депрессией [2]. В 20 % случаев такие неврологические проявления выявляются изолированно без сопутствующей анемии. В связи с этим дефицит витамина В12 необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд у больных с неврологической симптоматикой неясного генеза, а промедление в установке диагноза и лечении может вести к необратимым последствиям.

Этиология дефицита витамина В12

Причиной классической В12-дефицитной анемии является аутоиммунная деструкция париетальных клеток желудка, что ведет к развитию атрофического аутоиммунного гастрита со сниженной продукцией внутреннего фактора Касла (ВФК), в комплексе с которым происходит всасывание 99% поступающего в желудок витамина В12 (внешнего фактора Касла).

К причинам дефицита витамина В12 относят также сниженное потребление богатой этим витамином пищи (в первую очередь животного происхождения, например, у строгих вегетарианцев, неимущих) и злоупотребление алкоголем. Однако в последние годы ведущим этиологическим фактором выступает нарушение высвобождения витамина В12, связанного с транспортными белками пищи, вследствие гипоили анацидного состояния, в том числе медикаментозно индуцированного (прием ингибиторов протонной помпы, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, антацидов), у больных после хирургических вмешательств на желудке. Показано, что риск развития В12-дефицитного состояния прямо пропорционален дозировке и длительности приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, а после их отмены риск значимо снижается [3]. Показано также развитие дефицита витамина В12 у больных, длительно принимающих метформин [4].

Механизмы развития дефицита в этом случае не установлены, однако отмечается зависимость от длительности лечения и дозы препарата. Увеличение уровня гомоцистеина на фоне снижения концентрации витамина В12 повышает исходно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа, в связи с чем, по мнению некоторых авторов, необходим скрининг дефицита витамина В12 среди больных, получающих метформин [4]. Эти и другие, более редкие причины дефицита представлены в таблице.

https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-63.jpg

Диагностика

Несмотря на высокую частоту и потенциальную тяжесть В12-дефицитных состояний, международных согласительных документов относительно методов диагностики и лечения до сих пор нет. Со временем меняется диагностический арсенал, накапливается клинический опыт, в связи с этим представляется актуальным ознакомление врачей с современными рекомендациями по ведению больных с данной патологией [5].

Клиническая значимость изолированного снижения уровня кобаламина (без клинических проявлений) сомнительна, в то же время у больных с явными клиническими проявлениями дефицита витамина В12 уровень кобаламина может оставаться в нормальных пределах (ложнонормальное содержание кобаламина). Следовательно, в ряде случаев оправданно использование дополнительных методов диагностики для выявления функционального или биохимического дефицита. К таким тестам относится определение плазменного уровня гомоцистеина, метилмалоновой кислоты (ММК) и сывороточной концентрации холотранскобаламина.

К сожалению, указанные исследования можно выполнить далеко не во всех лабораториях, осложняет ситуацию также отсутствие стандартных референсных границ. Таким образом, приходится констатировать отсутствие «золотого стандарта» диагностики дефицита витамина В12.

В связи с тем, что кобаламин и фолиевая кислота принимают участие в одних и тех же биохимических процессах и дефицит обоих витаминов приводит к развитию макроцитарной анемии, их уровень определяют одновременно. При истинном дефиците витамина В12 уровень фолиевой кислоты, как правило, оказывается нормальным или даже повышенным, однако возможен и комбинированный дефицит.

При дефиците витамина В12 и / или фолиевой кислоты в клиническом анализе крови выявляется макроцитарная, гипорегенераторная анемия в сочетании с появлением гиперсегментированных нейтрофилов. В то же время указанные изменения не являются специфичными и могут отсутствовать на ранних и даже поздних стадиях дефицита. Макроцитоз встречается при миелодиспластическом синдроме, у больных, злоупотребляющих алкоголем, страдающих заболеваниями печени, хронической обструктивной болезнью легких, гипотиреозом, при гемолизе, после кровотечений и спленэктомии.

Развитие макроцитоза возможно также на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: используемых для лечения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунного дефицита (ингибиторов обратной транскриптазы, таких как ставудин, ламивудин, зидовудин), антиконвульсантов (вальпроевая кислота, фенитоин), антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат), цитостатиков (алкилирующие агенты, пиримидин, ингибиторы пуринов), триметоприма / сульфаметоксазола, бигуанидов (метформин), холестирамина. Описаны также случаи ложного макроцитоза вследствие холодовой агглютинации, гипергликемии, выраженного лейкоцитоза [6]. При отсутствии дополнительных клинических и лабораторных проявлений изолированный макроцитоз не требует проведения дополнительных обследований [7]. В то же время при наличии дефицита витамина В12 макроцитоз может отсутствовать: у 25% больных с неврологическими проявлениями размер эритроцитов не меняется, т. е. нормальный размер эритроцитов не исключает наличия дефицита витамина В12.

Определение сывороточного уровня кобаламина в настоящее время является рекомендуемым начальным методом обследования больных с подозрением на дефицит витамина В12. При этом определяется общий кобаламин: как «неактивная» форма (хологаптокоррин – связанный с транскобаламином I и транскобаламином III витамин В12), так и «активная» (холотранскобаламин – связанный с транскобаламином II витамин В12). К сожалению, чувствительность и специфичность метода далеки от 100%, что не позволяет рассматривать его в качестве основного ориентира при постановке диагноза. В сомнительных случаях необходимо изучение вовлеченных в те же метаболические процессы, что и витамин В12, субстратов (гомоцистеин, ММК), по уровню которых судят о метаболическом или биохимическом дефиците витамина В12.

Считается, что уровень сывороточного общего кобаламина < 148 пмоль / л (200 нг / л) обладает чувствительностью 97 % в диагностике дефицита витамина В12 [8]. В то же время консенсуса относительно того, что считать пороговым значением, нет. В частности, непонятно, какой уровень считать субклиническим дефицитом для его диагностики и лечения на ранних стадиях. Высокий титр антител к ВФК может приводить к ложнонормальным результатам анализа на уровень кобаламина, что следует учитывать при интерпретации результатов [9].

Нужно также помнить о причинах повышения уровня кобаламина: прием препаратов витамина В12 (в том числе комплексных) перорально или в инъекциях (в таких случаях также изменяется картина периферической крови: например, на 8-й день таких инъекций у больных с дефицитом кобаламина может отмечаться ретикулоцитоз, что при плохо собранном лекарственном анамнезе направляет диагностический поиск по ложному пути), алкогольная болезнь печени, цирроз печени и острый гепатит, почечная недостаточность, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, истинная полицитемия и миелофиброз, гепатоцеллюлярный рак, метастатическое поражение печени, рак молочной железы и рак толстой кишки. В таких случаях возможно парадоксальное повышение уровня кобаламина в крови при наличии симптомов дефицита витамина В12 и подтверждении биохимического (метаболического) дефицита по увеличению концентраций гомоцистеина и ММК.

Повышение уровня кобаламина в этих случаях связано с повышением концентрации неактивного витамина В12 (хологаптокоррина), в то время как уровень транскобаламина II и связанного с ним активного витамина В12 снижается, не обеспечивая ткани достаточным количеством последнего. Таким пациентам параллельно с исключением перечисленных заболеваний может быть показано проведение пробного лечения препаратами витамина В12.

Дефицит кобаламина уже на ранних сроках, порой до развития клинических проявлений, приводит к повышению сывороточной концентрации гомоцистеина, причем выраженность повышения пропорциональна степени тяжести дефицита. Однако повышение уровня гомоцистеина неспецифично для дефицита витамина В12, его отмечают также при дефиците фолиевой кислоты, витамина В6, у больных с почечной недостаточностью, гипотиреозом, известна наследственная предрасположенность к гипергомоцистеинемии. Референсные пределы для гомоцистеина также не унифицированы, хотя в большинстве лабораторий за повышенный уровень принимается концентрация > 15 мкмоль / л, в то же время признается необходимость разработки собственных нормативов каждой конкретной лабораторией в зависимости от используемого метода анализа.

При определении уровня гомоцистеина особенно большое значение придается преаналитическому этапу анализа: образец крови должен храниться в холодильнике, а центрифугирование должно быть проведено в течение 2 ч после получения образца.

Плазменный уровень ММК повышается при дефиците витамина В12, однако рост его отмечается также у больных с почечной недостаточностью, при гемоконцентрации и синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Несмотря на эти ограничения, выраженное повышение ММК (> 0,75 мкмоль / л) типично именно для дефицита витамина В12, хотя разные лаборатории дают различный верхний предел нормальных значений (от 0,27 до 0,75 мкмоль / л). Уровень ММК определяется дорогим методом газовой хроматографии / масс-спектрометрии, что ограничивает его широкое применение. Ложнонизкий уровень кобаламина при нормальном значении ММК и гомоцистеина может отмечаться у больных парапротеинемией, при этом после лечения данной патологии уровень кобаламина возвращается к норме.

Более высокая специфичность определения уровня холотранскобаламина по сравнению с уровнем кобаламина в диагностике дефицита витамина В12 была показана в нескольких исследованиях с оценкой уровня ММК в качестве референсного метода [10–12].

Авторы указанных исследований полагают, что определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита кобаламина. В то же время высказывается мнение, что выбранный в этих исследованиях референсный метод не может считаться таковым с учетом ограничений по чувствительности и специфичности ММК, описанных ранее [13, 14]. Несмотря на это, «серая зона» (т. е. интервал пограничных значений, при которых невозможна однозначная интерпретация результата) анализа на уровень холотранскобаламина меньше, чем «серая зона» анализа на концентрацию кобаламина, при этом улучшены чувствительность и специфичность нового метода.

У здоровых людей уровень холотранскобаламина колеблется от 19–42 пмоль / л (нижняя граница нормы) до 134–157 пмоль / л (верхняя граница нормы). По результатам недавно проведенного исследования, наименьшим нормальным значением этого показателя следует считать уровень < 32 пмоль / л. Определение уровня холотранскобаламина в рутинной клинической практике позволит уменьшить долю результатов, не подлежащих однозначной интерпретации, особенно у больных старше 65 лет.

Уровень кобаламина физиологически снижается при беременности и при приеме гормональных контрацептивов, однако концентрация холотранскобаламина не подвержена таким колебаниям, что делает его более надежным инструментом для оценки дефицита витамина В12 в этих клинических ситуациях [15]. Если учесть, что определение концентрации холотранскобаламина возможно при стандартном оснащении современной клинической лаборатории, а также не требует соблюдения особых условий на преаналитическом этапе, диагностические преимущества этого теста позволяют полагать, что в ближайшем будущем он будет рассматриваться в качестве метода выбора в начале диагностического поиска при подозрении на дефицит витамина В12.

Аутоиммунный гастрит – одна из причин необратимого снижения выработки ВФК, что ведет к развитию дефицита витамина В12 и мегалобластной анемии. Он может сопутствовать другим аутоиммунным заболеваниям, таким как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1-го типа, витилиго и гипокортицизм.

Диагноз аутоиммунного гастрита подтверждается наличием антител к ВФК (АТ-ВФК). АТ-ВФК обладают высокой специфичностью в диагностике аутоиммунного гастрита (низкая частота ложноположительных результатов), в то время как чувствительность этого анализа невелика (40–60 %), поэтому отсутствие повышения уровня АТ-ВФК не позволяет исключить диагноз «аутоиммунный гастрит» (в таком случае можно говорить о «серонегативном» варианте по аналогии c серонегативными вариантами других аутоиммунных заболеваний). Частота серопозитивных результатов увеличивается с возрастом, а также выше в некоторых этнических группах (латиноамериканцы, афроамериканцы). Аутоиммунный гастрит – относительно редкое заболевание, поэтому проведение скрининга в общей популяции не оправданно. Вероятность диагноза повышается при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний, а также у больных с отягощенной по аутоиммунному гастриту наследственностью. Высокий титр АТ-ВФК может приводить к ложнонормальным результатам исследования на сывороточный уровень кобаламина. В связи с этим при подозрении на дефицит витамина В12 (у пациентов с макроцитарной анемией или фуникулярным миелозом) определение уровня АТ-ВФК показано даже при нормальном (ложнонормальном) содержании кобаламина. В этих случаях показано определение уровня гомоцистеина или ММК с учетом особенностей преаналитического этапа анализа для диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12.

Нужно также учитывать, что некоторые виды анализа на АТ-ВФК (автоматизированный хемилюминесцентный анализ связывания кобаламина) могут давать ложноположительные результаты, если пациенту недавно проводили инъекции препаратов кобаламина.

В таких случаях к лабораторным наборам прилагается инструкция, в соответствии с которой проведение анализа невозможно, если уровень кобаламина в плазме превышает определенный порог (обычно > 295 пмоль / л, или 400 нг / л). Результаты анализов, основанных на связывании свиного или рекомбинантного внутреннего фактора, не зависят от содержания кобаламина в плазме и могут использоваться на фоне лечения препаратами витамина В12. Положительный результат анализа на антитела к париетальным клеткам желудка встречается у 10 % здоровых людей, т. е. тест обладает невысокой специфичностью, в связи с чем положительный результат недостаточен для диагностики аутоиммунного гастрита. При подозрении на аутоиммунный (а значит, атрофический) гастрит показано выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для исключения озлокачествления, в то же время необходимости в выполнении контрольной ЭГДС у таких больных нет.

Лечение дефицита витамина В12

Существуют разные схемы лечения дефицита витамина В12. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по диагностике и лечению дефицита витамина В12 Общества гематологов Великобритании (2014), лечение проводится с помощью внутримышечных (в/м) инъекций гидроксикобаламина. При отсутствии неврологических проявлений лечение начинают с дозы 1000 мкг в день 3 раза в неделю в течение 2 нед, при наличии неврологических симптомов – через день в течение 3 нед, дальнейшая тактика определяется в зависимости от наличия или отсутствия клинического улучшения.

У больных с тяжелой анемией на фоне лечения препаратами витамина В12 может развиваться гипокалиемия, требующая одновременного назначения препаратов калия. На 7–10-й день лечения у больных с анемией ожидается ретикулоцитарный криз.

Если этого не происходит, возможно, имеет место латентный железодефицит и / или дефицит фолиевой кислоты. Если эти причины исходно исключены, необходимо продолжить диагностический поиск для выявления альтернативной причины анемии.

Поддерживающая терапия для больных без неврологических симптомов заключается в назначении гидроксикобаламина в дозе 1000 мкг в / м 1 раз в 3 мес, при наличии неврологического дефицита после достижения клинического эффекта гидроксикобаламин вводится в / м в дозе 1000 мкг 1 раз в 2 мес. Исследований, которые подтверждали бы эффективность и безопасность более высоких дозировок препарата, нет.

В России препараты гидроксикобаламина и метилкобаламина не зарегистрированы, единственной лечебной формой витамина В12 является цианокобаламин. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева [12], для лечения В12-дефицитной анемии цианокобаламин применяется по 1000 мкг в / м ежедневно в течение 4–6 нед, а гидроксикобаламин – по 1000 мкг в / м через день или по 500 мкг ежедневно в течение 4 нед.

Таким образом, 1000 мкг цианокобаламина приравниваются к 500 мкг гидроксикобаламина. После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию: в течение 2 мес цианокобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем пожизненно (при неустранимой причине, например у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии) по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно вводить в меньшей дозе и реже – по 500 мкг 1 раз в 10 дней в течение первых 2 мес, затем по 500 мкг 1 раз в месяц пожизненно.

Гидроксикобаламин обычно переносится хорошо, к побочным эффектам относятся зуд, высыпания на коже, озноб, лихорадка, приливы жара, тошнота, головокружение и редко – анафилактические реакции вследствие гиперчувствительности к кобальту или другим компонентам препарата. С учетом перекрестной сенсибилизации к гидроксикобаламину и цианокобаламину лечение больных с аллергическими реакциями на препараты витамина В12 представляет большую проблему. Аллергологическое тестирование помогает в выборе подходящего препарата. В случае крайней необходимости лечение препаратами витамина В12 проводится в условиях стационара «под прикрытием» глюкокортикоидов, при этом должно быть все готово для оказания экстренной медицинской помощи в случае развития реакций гиперчувствительности.

Необходимо также отметить важность учета почечной функции, что стало очевидным после анализа результатов исследования DIVIN (витаминотерапия при диабетической нефропатии): назначение витаминов в высоких дозах (фолиевая кислота 2,5 мг, пиридоксин 25 мг и цианокобаламин 1000 мкг в сутки) приводило к ускоренному снижению скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, применение цианокобаламина у больных с почечной недостаточностью может ухудшать отдаленный прогноз по основному заболеванию. В подобных случаях, возможно, следует отдавать предпочтение другим препаратам витамина В12 [17].

Прием цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000–2000 мкг) обеспечивает пассивное (независимое от ВФК) всасывание 1 % потребляемой дозы, что может покрывать не только суточную потребность в витамине В12, но и оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях было показано, что лечение витамином В12 перорально в высоких дозах не уступает по эффективности введению препарата в / м как в отношении нормализации биохимических показателей (уровень кобаламина, гомоцистеина и ММК), так и в отношении купирования клинических проявлений (макроцитарной анемии и неврологических симптомов) [18, 19]. В своем исследовании M. C. Castelli и соавт. изучали эффективность ежедневного перорального приема цианокобаламина в дозе 1000 мкг в течение 90 дней в сравнении с в / м инъекциями [18]. Оба подхода оказались эквивалентны при оценке способности нормализовывать уровень кобаламина к 60-му дню лечения и уровни гомоцистеина и ММК к 90-му дню у больных с исходно низкой концентрацией кобаламина в крови.

А. М. Kuzminski и соавт. сравнивали аналогичную схему в / м введения цианокобаламина с ежедневным пероральным приемом препарата в дозе 2 мг в течение 120 дней у больных с В12-дефицитной анемией или с неврологическими проявлениями дефицита [19].

В обеих группах происходило быстрое купирование симптомов дефицита, к 120-му дню по биохимическим параметрам (уровни кобаламина, гомоцистеина и ММК) препарат в пероральной форме превосходил в / м. В Кокрановском обзоре 2015 г. также показано, что лечение витамином В12 перорально не уступает по эффективности введению препарата в / м [20]. В серии клинических наблюдений было показано, что перевод больных с в / м инъекций на прием препарата перорально в течение 18 мес не сопровождался рецидивом клинических или гематологических проявлений, которые требовали бы возобновления инъекционной терапии. При этом лечение таблетированной формой оказалось предпочтительным и для больных – 83% не пожелали возвращаться к инъекционной форме [21].

В другом аналогичном исследовании спустя 6 мес после перевода на ежедневный пероральный прием витамина В12 71% пациентов высказались в пользу этого более комфортного, с их точки зрения, метода лечения [22].

Необходимость являться в клинику или вызывать медсестру для проведения в / м инъекций отнимает время у больных и у медицинского персонала, инъекции болезненны, сопряжены с риском постинъекционных осложнений, в том числе кровоизлияний у больных, получающих антиагреганты или антикоагулянты, кроме того, инъекционная терапия обходится дороже. В канадском исследовании посчитано, что перевод больных с дефицитом витамина В12 с инъекционной на пероральную терапию в течение 5 лет сэкономит для бюджета здравоохранения 13,6 млн долларов США [23].

Несмотря на очевидные преимущества таблетированной терапии, врачи по-прежнему придерживаются назначения препарата в инъекциях. В какой-то мере это связано с тем, что практически все исследования по оценке эффективности пероральной терапии проводились в условиях стационара и тщательного наблюдения за больными, что не позволяет экстраполировать результаты на обычную амбулаторную практику, где приверженность к лечению будет, очевидно, ниже. По понятным соображениям, таблетированная терапия не будет эффективна у больных с синдромом мальабсорбции (например, после резекции подвздошной кишки, при тяжелой нелеченой целиакии). Но главная причина заключается в том, что препарат практически недоступен в какой-либо иной форме, кроме инъекционной. Таблетированные формы активно используются только в Швеции и Канаде [24]. В Государственном реестре лекарственных средств России зарегистрировано единственное вещество по международному непатентованному названию для лечения дефицита витамина В12 – цианокобаламин, причем подавляющее большинство зарегистрированных препаратов производятся в инъекционной форме.

Цианокобаламин в невысоких дозах (50–200 мкг) входит в состав комбинированных таблетированных поливитаминных препаратов или витаминно-минеральных комплексов, в то же время неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В12 практически нет. В 2008 г. зарегистрирован цианокобаламин в форме ректальных свечей (500 мкг). В соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарат следует вводить 2 раза в сутки. Однако купить это лекарственное средство, например в Москве, практически невозможно: в аптеках его нет. Высокое содержание цианокобаламина (до 5000 мкг в таблетке) можно встретить в некоторых биологически активных добавках, отношение к которым среди врачей справедливо настороженное вследствие отсутствия доказательств их эффективности и безопасности. Играет роль и недостаточная осведомленность врачей о возможности лечения дефицита витамина В12 неинъекционными средствами.

В учебниках по физиологии и фармакологии для медицинских высших учебных заведений до сих пор указывается, что «усвоение витамина В12, поступающего в организм с пищевыми продуктами, возможно лишь при взаимодействии его с внутренним фактором Касла» [24]; «если внутренний фактор по каким-либо причинам отсутствует (например, в результате резекции желудка), цианокобаламин следует вводить парентерально» [25]. В то же время уже более 60 лет назад доказано, что около 1% поступающего через желудочно-кишечный тракт витамина В12 всасывается путем пассивной диффузии независимо от ВФК. С учетом суточной потребности в витамине В12, которая составляет 3 мкг [24], дозировка 1000 мкг в таблетках в полной мере покрывает физиологическую потребность и может обеспечивать терапевтический эффект у больных с дефицитом витамина В12 даже в случае отсутствия ВФК (например, у больных аутоиммунным гастритом, после резекции желудка) [20].

В руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева также указывается, что пероральное применение препарата в высоких дозах является альтернативой инъекционному пути введения: лечение начинается с ежедневного приема лекарственного средства в дозе 2000–4000 мкг в течение 4–6 нед, поддерживающая терапия – 1000 мкг цианокобаламина пожизненно [16]. Таким образом, отечественные рекомендации допускают возможность лечения больных таблетированными формами витамина В12, что позволяет надеяться на появление отечественных препаратов.

Предпринимаются попытки улучшить всасывание энтеральных форм витамина В12 с помощью изменения способа введения. Например, в исследовании А. Sharabi и соавт. показано, что прием препарата в форме таблеток для рассасывания не уступал по эффективности приему внутрь [26]. Учитывая ограниченный объем доказательных данных, в руководстве Общества гематологов Великобритании по лечению дефицита витамина В12 указывается, что начинать лечение, особенно у больных с тяжелым дефицитом, следует все же с инъекционной формы с возможным переходом на поддерживающий пероральный прием.

Отмечается, что некоторые больные могут предпочесть поддерживающую терапию в виде инъекций, полагая такое лечение более эффективным и удобным (отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата). При субклиническом дефиците кобаламина может быть эффективной терапия низкими дозами витамина В12 (50 мкг), однако в этих случаях следует соблюдать осторожность, чтобы не оставить без адекватного лечения латентные формы дефицита на фоне аутоиммунного гастрита. В этих целях больных предупреждают о необходимости немедленно сообщить врачу о появлении неврологических или иных симптомов дефицита.

Алгоритмы ведения пациентов с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического («лабораторного») дефицита представлены на рис. 1, 2. Субклинический дефицит витамина В12 встречается у больных с латентным течением атрофического гастрита, а также как проявление синдрома мальабсорбции на фоне лечения метформином или препаратами, снижающими продукцию кислоты железами желудка. Короткий курс лечения низкими дозами кобаламина при отсутствии классических клинических проявлений дефицита может оказаться полезным для таких больных, особенно в пожилом возрасте, так как у этих пациентов часто развивается мальабсорбция, а восполнение субклинического дефицита витамина В12 может улучшать когнитивные функции.

https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-62.jpg

https://content.foto.my.mail.ru/mail...photo/h-64.jpg

Заключение

В заключение приведем резюме рекомендаций гематологов по диагностике и лечению дефицита витамина В12 [5, 27].
•• Наличие овальных макроцитов и гиперсегментированных нейтрофилов в мазке периферической крови в сочетании с увеличением среднего объема эритроцитов требует исключения дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.
•• Подозрение на дефицит витамина В12 требует одновременного исследования на уровень фолиевой кислоты с учетом тесной физиологической взаимосвязи функций этих витаминов.
•• Клинически выраженный или субклинический дефицит витамина В12 является показанием для обследования в целях выявления причины дефицита (в том числе сбор подробного анамнеза, проведение ЭГДС (диагностика атрофического гастрита), исследование кала на яйца гельминтов, диагностика более редких причин, указанных в таблице).

•• Интерпретация результатов лабораторных тестов, отражающих уровень витамина В12, должна проводиться с обязательным учетом клинических проявлений.

•• При наличии характерной для дефицита витамина В12 клинической картины уровень кобаламина < 148 пмоль / л (200 нг / л) следует расценивать как подтверждение дефицита.
•• Необходимо помнить о возможности ложного занижения уровня кобаламина, например у больных с дефицитом фолиевой кислоты и в связи с лабораторной погрешностью, поэтому при расхождении клинических и лабораторных данных показано проведение дополнительных исследований.
•• Неврологические проявления дефицита витамина В12 могут предшествовать развитию макроцитоза и анемии.
•• В случаях обоснованного клинического подозрения на наличие дефицита витамина В12 при сомнительных (не поддающихся однозначной интерпретации) результатах определения сывороточной концентрации кобаламина в качестве дополнительных методов диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12 можно использовать изучение уровней гомоцистеина или ММК. При этом следует учитывать, что анализ на ММК более специфичен в диагностике дефицита витамина В12, а результаты обоих исследований зависят от сохранности почечных функций.
•• Определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12.
•• У больных с низким уровнем кобаламина при отсутствии анемии и признаков мальабсорбции показано исследование уровня АТ-ВФК для выявления латентно протекающего аутоиммунного гастрита.
•• Определение антител к париетальным клеткам желудка в целях диагностики аутоиммунного гастрита при отсутствии клинического или лабораторного подозрения на его развитие не рекомендуется.
•• Больным с подтвержденным диагнозом аутоиммунного гастрита (повышение уровня АТ-ВФК) с развитием анемии показана пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12.
•• При обоснованном клиническом подозрении на аутоиммунный гастрит у больных, негативных по АТ-ВФК, необходимо проводить лечение препаратами витамина В12. Клиническая эффективность в таких случаях оправдывает диагноз серонегативного аутоиммунного гастрита, который требует такого же подхода к терапии, как и серопозитивный вариант: пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12.
•• Лечение пероральными препаратами рекомендовано для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии после курса инъекций у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.
•• Сывороточный уровень кобаламина > 148 пмоль / л (200 нг / л) при обоснованном клиническом подозрении на дефицит витамина В12 требует проведения дополнительных тестов (определение уровней ММК, гомоцистеина или холотранскобаламина) с последующей попыткой лечения больных препаратами витамина В12 для оценки клинического эффекта.
•• У больных с субклиническим дефицитом кобаламина по результатам повторных анализов показано лечение препаратами кобаламина перорально в низкой дозе (50 мкг ежедневно) в течение 4 нед. Уровень кобаламина необходимо повторно оценить через 3 мес, при сохраняющемся дефиците показано проведение тестов 2-й линии (ММК, гомоцистеин, холотранскобаламин).
•• При приеме метформина следует определять уровень кобаламина 1-й раз через полгода, а затем раз в год. При выявлении дефицита витамина В12 тактика ведения пациентов соответствует приведенной на рис. 1, 2 в зависимости от клинической ситуации.
•• При отсутствии симптомов дефицита витамина В12 у женщин, получающих заместительную гормонотерапию или принимающих гормональные препараты в контрацептивных целях, при умеренном снижении уровня кобаламина (110–148 пмоль / л) рекомендуется употреблять богатую витамином В12 пищу, возможно назначение низкой дозы витамина В12 перорально.
•• Беременность приводит к снижению уровня кобаламина в плазме крови.
•• При наличии клинических проявлений дефицита кобаламина во время беременности рекомендуется провести курс из 3 инъекций витамина В12 с последующим анализом на уровень кобаламина через 2 мес после родов, чтобы удостовериться в отсутствии истинного дефицита.
•• Во время беременности по возможности следует определять уровень сывороточного холотранскобаламина, так как этот маркер обладает высокой специфичностью в отношении дефицита витамина В12 у беременных.
•• Вегетарианская диета предполагает высокую вероятность развития дефицита витамина В12, поэтому таким пациентам показан скрининг на дефицит кобаламина, особенно во время беременности и в период грудного вскармливания. При выявлении дефицита, а также беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать соответствующим образом скорректировать диету либо добавить препараты, содержащие витамин В12 в низких дозах, перорально.
•• В группе риска по развитию дефицита витамина В12 находятся больные, перенесшие хирургические операции на желудке (по поводу рака, ожирения), а также больные, страдающие атрофическим гастритом или длительно принимающие антисекреторные препараты. Подходы к наблюдению и лечению таких больных отражены на рис. 1, 2.

Источник: Журнал КЛИНИЦИСТ 3, 2016, ТОМ 10

[V. Fedenko]

Как показало исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале Headache, многим женщинам, у которых в конце менструации появляется мигрень, могут помочь препараты железа.

В этой статье группа исследователей из Института изучения головной боли в Дареме (Северная Каролина) выделяют новый тип головной боли, названный ими «мигрень в конце менструации».
Это состояние встречается нередко, но раньше оно не выделялось как самостоятельная разновидность головной боли. Как следует из названия, его основным отличительным признаком является ежемесячное появление в последние дни менструального кровотечения. В публикации описано 30 женщин с этим состоянием, при этом у большинства из них были обнаружены низкие уровни железа, что позволяет предположить возможную терапевтическую эффективность препаратов железа. Авторы работы считают, что мигрень в конце менструации не обусловлена гормонально, а, напротив, связано с кровопотерей во время месячных, которая приводит к краткосрочной транзиторной анемии и последующей мигрени. В дальнейшем необходимо продолжение исследований, направленных на подтверждение этой ассоциации, поиск потенциальных искажающих факторов и оценку ответа на терапию препаратами железа.

Важно отличать новый тип мигрени от классической менструальной мигрени: новый вариант головной боли возникает в конце месячных – в последние день-два кровянистых выделений или даже после их прекращения, а обычная менструальная мигрень, которая имеет гормональные причины, развивается за 1-2 дня до начала месячных или в первые 1-2 дня менструального цикла. Классическая менструальная мигрень является очень распространенным типом головной боли и, поскольку в ее основе лежит снижение уровня эстрогенов, она неплохо отвечает на гормональную терапию. Тем не менее, нужно иметь в виду, что у некоторых женщин могут сосуществовать и обычная менструальная мигрень, и мигрень в конце менструации. В практике специализированных клиник по лечению головной боли такие пациентки обычно предъявляют жалобы на мигрень в течение всего периода менструации, и, хотя после лечения гормонами их состояние улучшается, у них все равно возникает головная боль в более поздние дни цикла. По оценке авторов работы, в их практике таких пациенток может быть до 20%.

Несмотря на то, что на данном этапе речь идет об очень ранней стадией изучения нового типа головной боли, эта концепция выглядит вполне правдоподобной: хорошо известен феномен головной боли вследствие анемии у детей, кроме того, у женщин с мигренью часто встречается синдром беспокойных ног, который, в свою очередь, связан с низкими уровнями ферритина.

Несмотря на то, что проведение формального исследования по оценке эффективности препаратов железа для коррекции этого состояния пока что находится только на этапе планирования, авторы пробовали компенсировать дефицит железа у таких пациенток, и в своей практике отметили эффект практически у всех женщин.

В рамках данной работы авторы оценили взаимосвзязь между возникновением мигрени в конце менструального кровотечения и уровнями ферритина в крови пациентов. С этой целью они проанализировали базу данных своей клиники головной боли, и идентифицировали пациенток с мигренью, регулярными месячными и наличием календарных данных, подтверждающих слова женщины о том, что у нее возникает головная боль в конце менструального кровотечения. Поскольку локальный стандарт данной клиники включает проведение анализа крови на ферритин во всех случаях, значение этого показателя было доступным у всех этих пациенток.

Результаты показали, что из 119 женщин, последовательно обратившихся в клинику за последнее время, у 85 одновременно были регулярные месячные и диагноз мигрени, в результате чего они подходили для анализа. В этой отобранной популяции наличие мигрени в конце менструации было подтверждено у 30 женщин (35,3%). Из этих 30 человек у 28 (93,3%) уровни ферритина были ниже традиционно считающегося желаемым уровня 50 нг/мл (в среднем, 21,9 нг/мл), а у половины уровень ферритина был ниже значения 18 нг/мл, которое было принято за нижнюю границу нормы.

Авторы работы считают в целом, что проблема головной боли во время менструации (и обнаруженного ими нового варианта, и классической менструальной мигрени) не получает того внимания, которого она заслуживает.
По их данным, головная боль во время месячных возникает примерно у половины женщин с диагнозом мигрени, что создает значительную проблему, которая, однако, выпадает из поля зрения и неврологов, которые обычно не думают о гормонах, и гинекологов, которые не занимаются неврологическими состояниями.

Комментаторы данного исследования считают, что речь идет о достаточно известной проблеме, которой, однако, до настоящего времени не давали отдельного названия. Кроме того, в комментариях говорится о том, что дефицит железа может быть не единственным механизмом развития этого типа головной боли: еще одним фактором здесь может быть высвобождение простагландинов, которое бывает особенно выраженным при обильных и болезненных месячных. Этот механизм не зависит ни от снижения уровня эстрогенов, ни от обмена железа, но с ним можно бороться с помощью ингибиторов простагландинов, которыми являются нестероидные противовоспалительные препараты, а также комбинированных оральных контрацептивов или выделяющих гормоны внутриматочных устройств типа системы Мирена.

Зарегистрируйтесть для просмотра ссылок